【正文】 管理（ ICHQ9）指南文件。 ? ICH Q9定義質(zhì)量風(fēng)險管理：是質(zhì)量管理方針，程序及規(guī)范，在評價，控制溝通和回顧風(fēng)險時的系統(tǒng)應(yīng)用。 ? 質(zhì)量管理體系的重要性在藥品經(jīng)營企業(yè)已經(jīng)得到了認(rèn)可 。 ” ? 第 十七 條規(guī)定 ： “ 質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé) ：組織質(zhì)量管理體系的內(nèi)審和風(fēng)險評估。 ? （一）風(fēng)險評估（ Risk Assessment） —— 第一步 ? 風(fēng)險分析（ Risk Analysis）：是對已經(jīng)被識別的風(fēng)險及其問題進(jìn)行分析，進(jìn)而確認(rèn)將會出現(xiàn)問題的可能性，出現(xiàn)的問題是否能夠被及時發(fā)現(xiàn)以及造成的后果。 ? 也可以對風(fēng)險進(jìn)行定性描述，比如 “ 高 ” 、 “ 中 ” 、“ 低 ” ，他們所代表的意義，需用戶進(jìn)行準(zhǔn)確的定義或盡可能詳細(xì)的描述，以便最后做出是否對該風(fēng)險采取措施的決定。 ? 因此在措施實(shí)施后重新進(jìn)行風(fēng)險評估已確認(rèn)和評價可能的風(fēng)險變化。 （二）風(fēng)險控制 ? 風(fēng)險 接受 無爭議的風(fēng)險性質(zhì)的兩類事件： ? 一類風(fēng)險是 “ 高可能性，后果嚴(yán)重 ” —— 高風(fēng)險立即采取措施 ? 另一類風(fēng)險是： “ 低可能性，后果輕微 ” 。 （四）風(fēng)險溝通（ Risk Communication） ? 風(fēng)險溝通 ： 在風(fēng)險管理程序?qū)嵤┑母鱾€階段 ，決策者和相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)行的程度和管理方面的信息進(jìn)行交換和共享 。 問題 藥品包裝不合格，銷售的藥品出現(xiàn)質(zhì)量投訴 風(fēng)險評估 風(fēng)險因素 供應(yīng)商審核：供應(yīng)產(chǎn)品審核不過關(guān)（采購環(huán)節(jié)） 缺陷原因 供應(yīng)商資質(zhì)審核不到位 缺陷后果 購入的藥品數(shù)量與實(shí)際不符 風(fēng)險分析 風(fēng)險評估 低可能性，后果可微 風(fēng)險控制 確認(rèn)企業(yè) “進(jìn)、促、銷 ”的管理系統(tǒng)，未經(jīng)審核，系統(tǒng)不能確認(rèn)企業(yè)的為合格供應(yīng)商，資質(zhì)過期，系統(tǒng)自己報警等；非授權(quán)人不能在系統(tǒng)內(nèi)審核。 ? 藥品 經(jīng)營 企業(yè)在采購收貨驗(yàn)收儲存養(yǎng)護(hù)等進(jìn)過程當(dāng)中，質(zhì)量風(fēng)險無處不在，企業(yè)應(yīng)運(yùn)用質(zhì)量風(fēng)險管理方法，積極 、 科學(xué) 、 快速的做出相應(yīng)措施，將損失降低最小。 ? ? C因素： 人員年齡 4045，學(xué)東西太慢，流程和 SOP一直在變，學(xué)不過來。危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)，包括如下 7個步驟。 ? 在藥品流通環(huán)節(jié)中，藥品 銷售流向 、 藥品儲存和養(yǎng)護(hù) 、藥品的標(biāo)簽管理 是關(guān)鍵控制點(diǎn) 。 表 28 危害分析表 作業(yè)流程 潛在風(fēng)險問題 嚴(yán)重性 預(yù)防措施 是否為關(guān)鍵控制的 收貨 隨行的冷藏車的溫度記錄儀數(shù)據(jù)導(dǎo)不出 高 藥品應(yīng)暫移至符合規(guī)定溫度要求的代驗(yàn)區(qū)，待獲得運(yùn)輸全程溫度數(shù)據(jù)，并確認(rèn)符合規(guī)定后才能移入合格倉庫。 對分揀人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保藥品的運(yùn)輸過程合理 否 分揀人員在放置冷藏藥品時，未規(guī)范操作，藥品直接接觸控溫物質(zhì) 低 對分揀人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保藥品不直接接觸控溫物質(zhì) 否 運(yùn)輸 冷鏈長途運(yùn)輸為選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)輸工具，不符合運(yùn)輸距離 低 冷鏈運(yùn)輸選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)輸工具，長途運(yùn)輸選擇冷藏車，短途運(yùn)輸可選擇冷藏箱 否 冷藏車未配備溫度自動控制、自動記錄及自動報警系統(tǒng) 高 冷藏車被被溫度自動控制、自動記錄及自動報警系統(tǒng) 高 ? （ 3）制定關(guān)鍵限值：建立關(guān)鍵控制點(diǎn)的可接受水平的標(biāo)準(zhǔn)值。 關(guān)鍵控制點(diǎn) 顯著危害 預(yù)防措施的關(guān)鍵控制限度 監(jiān)控 對象 方法 頻率 負(fù)責(zé)人 糾錯行動 記錄 審核 ? （ Failure Mode Effect Analysis， FMEA） 是一個被廣泛應(yīng)用的方法，用于評估流程的 潛在失敗模式 及其對 目標(biāo)或產(chǎn)品質(zhì)量 的可能影響 。 ? 案例 3：失敗模式和影響分析 的應(yīng)用 ? 以藥品經(jīng)營企業(yè)冷庫溫度控制系統(tǒng)作為案例，來介紹如何應(yīng)用 FMEA工具進(jìn)行風(fēng)險管理。 表 213 風(fēng)險因素評估表 問題分類 潛在風(fēng)險問題 嚴(yán)重性 可能性 PRN計(jì)算 風(fēng)險評價 干預(yù)措施 人員問題 人員素質(zhì)差，無法操作設(shè)備 外部部門到倉庫，隨意進(jìn)出，不嚴(yán)守關(guān)門制度 5 4 3 4 60 64 中 中 安排素質(zhì)符合人員擔(dān)任，或加強(qiáng)培訓(xùn)和考核 加強(qiáng)標(biāo)識宣，傳加強(qiáng)管理， 設(shè)備問題 設(shè)備未進(jìn)行過驗(yàn)證，已經(jīng)使用多年 設(shè)備無自動記錄裝置 5 5 3 4 60 60 中 中 盡快起草驗(yàn)證計(jì)劃 立即增加自動記錄裝置 規(guī) 程問題 操作規(guī)程沒有 標(biāo)識不健全容易錯誤操作 4 4 5 4 60 48 中 低 起草 sop 完善各類標(biāo)識，確保標(biāo)識無誤 環(huán)境問題 倉庫老化，保溫措施不到位 倉庫屋頂老化可能漏雨 5 5 3 4 45 80 低 高 立即啟動維修計(jì)劃限期完成 立即啟動維修計(jì)劃限期完成 ? 案例 3：失敗模式和影響分析 的應(yīng)用 ? （ 4） RPN 計(jì)算 通過 PRN計(jì)算，將風(fēng)險級別分為高、中、低。 ? （ 7）風(fēng)險審核：審核工作如下 ? 第一，風(fēng)險降低措施是否有效； ? 第二，是否有新的風(fēng)險出現(xiàn)； ? 第三，是否需要進(jìn)行新的風(fēng)險管理措施； ? 第四，風(fēng)險控制措施相關(guān)的 SOP的制定、審核、培訓(xùn)和批準(zhǔn)工作進(jìn)展如何？ ? （ Fault Tree Analysis， FTA） ? 故障樹是一種描述事故因果關(guān)系的有邏輯 “ 樹 ” ，是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。 ? 復(fù)雜系統(tǒng)的風(fēng)險排序通常需要評估每個風(fēng)險的多個不同 定 量因子和 定 性因子 。 ? 案例 4：風(fēng)險排序和過濾在藥品經(jīng)營企業(yè)中 的應(yīng)用 ? （ 1）質(zhì)量風(fēng)險識別 定義質(zhì)量風(fēng)險問題：藥店多長時間進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)才能確保 GSP符合性？ ? 規(guī)定系統(tǒng)的范圍：藥店。 表 214 風(fēng)險問題、首要主題與副主題的相互關(guān)系 問題 需要什么水平和頻率的審計(jì)來確保 GSP符合性 首要主題 副主題 人員要求 資質(zhì)、學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn) 文件要求 …… 設(shè)備要求 …… ? 2）確定評估方法 根據(jù)質(zhì)量風(fēng)險評估所需的詳細(xì)程序和客觀性，可能需要使用多種因素用于評估風(fēng)險。 ? 此外還可能依據(jù)質(zhì)量風(fēng)險評估的需要加入其他評估因素，如需要資源、風(fēng)險成本和法律風(fēng)險等。 ? 權(quán)重可以為百分比或一個范圍內(nèi)的某個值。 ? 7和 8屬于低風(fēng)險項(xiàng)。 表 218 風(fēng)險排序簡化質(zhì)量風(fēng)險審核的示例 排序種類 例子 研究中的系統(tǒng)（如人員、設(shè)備、質(zhì)量管理等） 整體風(fēng)險得分，從而聚焦于高風(fēng)險系統(tǒng) 首要主題 首要主題累計(jì)得分，從而聚焦于部分或工作中心 副主題 各系統(tǒng)副主題的得分，從而聚焦于需要得到控制的區(qū)域 評估因素 各系統(tǒng)評估因素的得分，從而對系統(tǒng)關(guān)注點(diǎn)的優(yōu)先度進(jìn)行排序 ? （ 3）質(zhì)量風(fēng)險控制 ? 1）風(fēng)險因素過濾 是通過降低。 表 217 風(fēng)險因素過濾示例 嚴(yán)重性 可能性 低 中 高 對產(chǎn)品質(zhì)量存在高潛在影響 1 2 3 對產(chǎn)品質(zhì)量存在中潛在影響 4 5 6 對產(chǎn)品質(zhì)量存在低潛在印象 7 8 ? 所有評分范圍內(nèi)體系的完整得分將獲得一個簡單且數(shù)字化的排序，從而實(shí)現(xiàn)多種方式的排序和過濾 。 表 216 使用加權(quán)評分進(jìn)行風(fēng)險評估的事例 風(fēng)險因素 實(shí)際（ 10分制） 權(quán)重 加權(quán)得分 客戶的潛在傷害 5 60% 3 不符合項(xiàng)發(fā)生的可能性 6 15% 檢測偏差的能力 2 25% 員工水平的符合性 5 10% 總分范圍為 1至 10 ? 4） 風(fēng)險因素的評分與排序 對副主題進(jìn)行過濾，可以使用風(fēng)險矩陣進(jìn)一步縮小風(fēng)險研究范圍。 ? 簡單來說，評分模型是使用乘法和加法方式計(jì)算風(fēng)險，并在計(jì)算時考慮風(fēng)險因素的重要程度。綜合的可能性可能包括與檢測偏差或缺陷的能力相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 ? （ 2）質(zhì)量風(fēng)險分析評估 ? 1）定義首要主題和副主題 所謂首要主題，指對直接與風(fēng)險問題相關(guān)的風(fēng)險因素的寬泛組合，副主題則是指直接影響與首要主題相關(guān)風(fēng)險的風(fēng)險因素。 ? 這些因子被組合成一個相對風(fēng)險 得 分以進(jìn)行風(fēng)險排序 。、 ? 運(yùn)用故障樹分析完達(dá)山 “ 刺五加 ” 事件，藥品經(jīng)營企業(yè)的藥品儲存不善，質(zhì)量管理環(huán)節(jié)失控和銷售環(huán)境未加以控制這三個因素，導(dǎo)致藥害事件的發(fā)生。 ? （ 5）風(fēng)險控制措施：針對不同的問題，結(jié)合企業(yè)資源和相關(guān)分析，列出可行的解決措施。 表 211 故障發(fā)生的可能性 等級評分 可能性描述 1 5年或更長時間發(fā)生一次 2 1年發(fā)生 1次 3 1季度發(fā)生 1次 4 1月發(fā)生一次 5 1月發(fā)生 2次以上 表 212 檢測能力評級 等級評分 檢測能力描述 1 需要專業(yè)培訓(xùn)的員工和儀器 ， 才能檢測到 2 需要專業(yè)儀器和普通員工就可以檢測到 3 需要仔細(xì)檢查才可以發(fā)現(xiàn)問題 4 日常巡邏就很容易發(fā)現(xiàn)問題。 ? 其輸出結(jié)果是每個潛在失敗模式的相對風(fēng)險程度“得分”，并按照得分進(jìn)行重要性排序。 ? （ 6）建立確認(rèn)程序采用其他程序確認(rèn)， haccp系統(tǒng)實(shí)施有效性，如表 29所示。 高 倉儲人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保冷藏藥品正確儲存 是 冷酷未經(jīng)過驗(yàn)證，未安裝自動化的溫度調(diào)控、監(jiān)測、采集及報警系統(tǒng) 高 對冷庫進(jìn)行驗(yàn)證，形成相應(yīng)的 SOP，在冷庫安裝自動化的溫度調(diào)控、監(jiān)測、采集及報警系統(tǒng)。 ? 案例 2： HACCP方法在冷鏈運(yùn)輸中的應(yīng)用 ? （ 1）進(jìn)行危害分析：收集和評估潛在的對冷鏈運(yùn)輸產(chǎn)生危害的原因，如人員、設(shè)備、環(huán)境、規(guī)程等，確定有重要影響的危害，并加以解決。 ? 如果藥品流通過程當(dāng)中， 關(guān)鍵控制點(diǎn) 可以確定的話，則HACCP是非常有用的 。 ? （二）其他的風(fēng)險管理辦法 ? 在風(fēng)險管理的全過程中，常常使用的風(fēng)險分析工具有危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)、危害與可操作性分析，風(fēng)險排序與過濾、故障樹分析。 ? 如表 27所示 培訓(xùn)結(jié)果 方法因素 資金因素 人為因素 考評因素 條件因素 A E D B C ? ? A因素：人員素質(zhì)太差，初中或高中畢業(yè)生；驗(yàn)收任務(wù)太重，沒有時間安排有效的培訓(xùn)等。 風(fēng)險審核 建立供應(yīng)商資質(zhì)審核系統(tǒng)，建立相關(guān)文件，組織采購人員培訓(xùn)。 ? 風(fēng)險管理由質(zhì)量風(fēng)險管理程序的啟動風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、風(fēng)險溝通和風(fēng)險審核過程。 ” （三）風(fēng)險審核（ Risk Review） ? 風(fēng)險審核 ： 在風(fēng)險管理流程的最后階段 ， 應(yīng)對風(fēng)險管理程序的結(jié)果進(jìn)行審核，尤其是對那些可能會影響到原先質(zhì)量管理決策的事件進(jìn)行審核 。 ? 對于某些類型的風(fēng)險，即使最好的質(zhì)量風(fēng)險管理手段也不能完全消除風(fēng)險，因此綜合考慮各個方面的因素和作出接受風(fēng)險的決定。 ? 風(fēng)險控制的實(shí)施一般包括 ： ? 降低風(fēng)險 ? 接受風(fēng)險 （二）風(fēng)險控制 ? 風(fēng)險降低 （ Risk Reduction） 風(fēng)險降低是指針對風(fēng)險評估中確定的風(fēng)險，當(dāng) 其 風(fēng)險超過了可接受水平時 ，所 應(yīng)采取的降低風(fēng)險的措施 ： 具體包括 降低危害的嚴(yán)重性和可能性 ，或者 提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險的能力 。 ? （一）風(fēng)險評估（ Risk Assessment） —— 第一步 ? 風(fēng)險評價（ Risk Evaluation）：是指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)對已經(jīng)識別并分析的風(fēng)險進(jìn)行評估，系通過評價風(fēng)險的嚴(yán)重性和可能性從而確認(rèn)風(fēng)險的等級。 ? （一）風(fēng)險評估（ Risk Assessment） —— 第一步 ? 包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。 二、質(zhì)量風(fēng)險管理的基本程序 ? 我國新版的 GSP第五條規(guī)定： “ 企業(yè)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及本規(guī)范的要求建立質(zhì)量管理體系 ， 確定質(zhì)量方針 ， 制定質(zhì)量管理體系文件，開展質(zhì)量策劃 、 質(zhì)量控制 、 質(zhì)量保證 、 質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量風(fēng)險管理等活動。 ? （二）質(zhì)量風(fēng)險管理的意義 ? 質(zhì)量風(fēng)險管理力求把風(fēng)險導(dǎo)致的各種不利后果降低到最低程度，使之符合產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的要求。 一、質(zhì)量風(fēng)險管理概述 ? （一）質(zhì)量風(fēng)險管理的概念 ? 美國 FDA定義：風(fēng)險是結(jié)合了傷害發(fā)生的可能性和傷害的嚴(yán)重性。 ? （ 9）如發(fā)生質(zhì)量事故，按質(zhì)量事故報告制度逐級報告。⑧其他固定的或特殊質(zhì)量信息。④重大質(zhì)量事故的內(nèi)部通報。 三、質(zhì)量信息管理