【正文】 臨床抗菌藥物使用的管理 ◆ 藥師嚴(yán)格把好醫(yī)囑審核關(guān)，發(fā)揮藥師專業(yè)技能◆ 建立各類抗菌藥物的使用消耗分析制度，隨時(shí)跟蹤臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào) ◆ 抗菌藥物常見不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)◆ 提供藥物情報(bào)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及院內(nèi)耐藥情況◆ 篩選高品質(zhì)抗菌藥物PK/PD指標(biāo)指導(dǎo)用藥? 藥物動(dòng)力學(xué)（ PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（ PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù) 最低抑菌濃度（ MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)? 在 PK/PD研究中，抗菌藥物依據(jù)其抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時(shí)間依賴和時(shí)間依賴且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物PK/PD相關(guān)性指標(biāo)時(shí)間（小時(shí)）圖 1 藥時(shí)曲線示意圖（某種 β 內(nèi)酰胺類 抗生素）口服　 ,T＞ MIC=給藥　 tid T＞ MIC%=55%給藥　 bid T＞ MIC%=%口服　 ,T＞ MIC=給藥　 tid T＞ MIC%=%給藥　 bid T＞ MIC%=%血清藥物濃度mg/L某種致病菌MIC 2mg/L 毒性濃度最低抑菌濃度 (MIC)血藥濃度 (181。252。原則上只能使用一線抗菌藥物，使用單一抗菌藥原則上只能使用一線抗菌藥物，使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥 252。等，應(yīng)控制使用。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)252。l 在荷蘭，有一種特殊職業(yè)在荷蘭，有一種特殊職業(yè) 微生物學(xué)家，他們參微生物學(xué)家，他們參 與醫(yī)生值班，臨床醫(yī)生必須根據(jù)他們的建議為每與醫(yī)生值班，臨床醫(yī)生必須根據(jù)他們的建議為每 個(gè)患者選擇所使用的抗生素，否則將受到罰款個(gè)患者選擇所使用的抗生素，否則將受到罰款l 通過(guò)立法限制抗菌藥物的使用后，耐藥菌株的通過(guò)立法限制抗菌藥物的使用后，耐藥菌株的出出 現(xiàn)已大大減少現(xiàn)已大大減少我院抗菌藥物分線管理原則 ◆ 　 由藥事委員會(huì)和院感委員會(huì)決定抗菌藥物分級(jí) 和各級(jí)醫(yī)生電腦醫(yī)囑使用權(quán)限 ◆ 　 越級(jí)使用需經(jīng) 上級(jí)醫(yī)生授權(quán)： 　 (1)感染病情嚴(yán)重者 　 (2)免疫功能低下患者發(fā)生感染 　 (3)致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感 抗菌藥物 實(shí)行分級(jí)管理l 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗 菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不 良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià) 格等因素，將抗菌藥物分為非限制使格等因素，將抗菌藥物分為非限制使 用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí) 管理管理抗菌藥物 的分級(jí)原則l 非限制使用：非限制使用： 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效， 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物l 限制使用：限制使用： 與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥 物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格 等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用l 特殊使用：特殊使用： 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需 要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果 的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥 物者；藥品價(jià)格昂貴物者；藥品價(jià)格昂貴 抗菌藥物 的分級(jí)管理辦法l 臨床治療選用抗菌藥物應(yīng)遵循臨床治療選用抗菌藥物應(yīng)遵循 《《 指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 》》 ， 對(duì)各種因素加以綜合分析考慮對(duì)各種因素加以綜合分析考慮l 參照參照 ““ 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療””l 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制性使對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制性使 用抗菌藥物進(jìn)行治療用抗菌藥物進(jìn)行治療l 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌 只對(duì)限制性使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制只對(duì)限制性使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制 性使用抗菌藥物治療性使用抗菌藥物治療l 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制l 臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制性性 使用抗菌藥物處方使用抗菌藥物處方l 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)經(jīng) 具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師同意并簽名師同意并簽名l 患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有有 嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有 關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名l 緊急情況下可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥緊急情況下可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物物抗菌藥物 的分級(jí)管理辦法抗菌藥物分線使用分級(jí)管理l 為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥安 全、有效、經(jīng)濟(jì)，對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)施分 線使用分級(jí)管理非常必要和有效的手段l 抗菌藥物劃分為一線、二線、三線三類l 臨床應(yīng)用 按非限制性、限制性與特殊使用三按非限制性、限制性與特殊使用三 類抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理類抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理 抗菌藥物 分線分級(jí)定義依據(jù)l 抗菌藥物分級(jí)分線定義主要依據(jù)抗菌藥物分級(jí)分線定義主要依據(jù)252。 澳大利亞抗菌藥物治療指南 其它國(guó)家抗菌藥物 的管理辦法l 美國(guó)、加拿大等國(guó)對(duì)抗菌藥物的管理非常嚴(yán)格美國(guó)、加拿大等國(guó)對(duì)抗菌藥物的管理非常嚴(yán)格， 必須憑醫(yī)生處方出售，若有違反，將受到法律處必須憑醫(yī)生處方出售，若有違反，將受到法律處 罰。這些藥物僅在某些特殊情況下才可使用。限制類抗菌藥物也必須有管理機(jī)制，使在緊急情況下可給予受限制的抗菌藥物初始劑量，而后再得到須有管理機(jī)制，使在緊急情況下可給予受限制的抗菌藥物初始劑量，而后再得到批準(zhǔn)?？剖液烷_