【正文】 與督查l 第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)征和注意事項各類抗菌藥物的適應(yīng)征和注意事項l 第四部分第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用的日益廣泛，抗菌藥物不合理應(yīng)用問題越來越突出，由抗菌藥物濫用導(dǎo)致的藥物毒副作用、耐藥菌增加、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題，引起了社會的廣泛關(guān)注。發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗生素，減輕病人負(fù)擔(dān)刻不容緩 !!!門診臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀 綜合性醫(yī)院門診抗菌藥物使用率達(dá) 37%以上 。氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性應(yīng)盡量避免應(yīng)用，只有當(dāng)臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行 TDM。 靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）252。制定合適本院的處方原則。②② 限制類限制類由于某些耐藥菌的出現(xiàn)、價格因素或安全性原因，使一些抗菌藥物的使用受到限由于某些耐藥菌的出現(xiàn)、價格因素或安全性原因，使一些抗菌藥物的使用受到限制，限制程度分為很多級別，如對一張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行限量；只能在特殊情況制，限制程度分為很多級別，如對一張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行限量；只能在特殊情況下使用；只能限于某些醫(yī)生或特殊科室；只能在會診后得到臨床微生物學(xué)家、感下使用；只能限于某些醫(yī)生或特殊科室；只能在會診后得到臨床微生物學(xué)家、感染科醫(yī)生或其他相應(yīng)委員會指定的臨床醫(yī)生同意后使用等。 臨床療效臨床療效252。并要根據(jù)用藥情況，及時調(diào)整所用抗菌藥。? Ⅰ 類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）? Ⅰ 類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）? Ⅰ 類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)? Ⅱ 類（清潔 污染）切口及部分 Ⅲ 類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)? 嚴(yán)重污染的 Ⅲ 類切口及 Ⅳ 類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證預(yù)防性治療經(jīng)驗性治療明確感染治療 臨床抗菌藥物使用的管理 ◆ 藥師嚴(yán)格把好醫(yī)囑審核關(guān)，發(fā)揮藥師專業(yè)技能◆ 建立各類抗菌藥物的使用消耗分析制度，隨時跟蹤臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時上報 ◆ 抗菌藥物常見不良反應(yīng)監(jiān)測◆ 提供藥物情報、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及院內(nèi)耐藥情況◆ 篩選高品質(zhì)抗菌藥物PK/PD指標(biāo)指導(dǎo)用藥? 藥物動力學(xué)（ PK）和藥效動力學(xué)（ PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù) 最低抑菌濃度（ MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)? 在 PK/PD研究中，抗菌藥物依據(jù)其抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物PK/PD相關(guān)性指標(biāo)時間（小時）圖 1 藥時曲線示意圖（某種 β 內(nèi)酰胺類 抗生素）口服　 ,T＞ MIC=給藥　 tid T＞ MIC%=55%給藥　 bid T＞ MIC%=%口服　 ,T＞ MIC=給藥　 tid T＞ MIC%=%給藥　 bid T＞ MIC%=%血清藥物濃度mg/L某種致病菌MIC 2mg/L 毒性濃度最低抑菌濃度 (MIC)血藥濃度 (181。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)252。限制類抗菌藥物也必須有管理機(jī)制，使在緊急情況下可給予受限制的抗菌藥物初始劑量，而后再得到須有管理機(jī)制，使在緊急情況下可給予受限制的抗菌藥物初始劑量，而后再得到批準(zhǔn)。監(jiān)測抗菌藥物的使用情況。 沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）252。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則252。建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系216。 抗菌藥物實行分級管理抗菌藥物實行分級管理252。 ? 醫(yī)療糾紛的急劇上升，也是臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的影響因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短時間內(nèi)得到控制，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)師沒有在第一時間選用高效廣譜抗菌藥就有可能成為患者投訴的原因之一。認(rèn)識影響醫(yī)生處方的作用。這些藥物僅在某些此類藥物包括被認(rèn)為沒有任何優(yōu)點超過現(xiàn)有藥物的抗菌藥物。 2．第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反．第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。◆ 醫(yī)院抗菌藥物合理使用由藥事委員會和院感委員會監(jiān)管◆ 主要人員組成： 業(yè)務(wù)院長、院感科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)理部、檢驗科、臨工科、紀(jì)委監(jiān)管的任務(wù)和職責(zé) 1 根據(jù)醫(yī)院等級及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜情況，制訂本院抗菌藥物使用指南（包括分線用藥標(biāo)準(zhǔn)及管制措施） 2 定期回顧性病歷檢查，調(diào)研和分析全院抗菌藥物使用合理性，并對存在問題提出改進(jìn)措施 監(jiān)管的任務(wù)和職責(zé) 3 加強(qiáng)計算機(jī)智能化管理，隨時掌握任何異常情況? 抗菌藥物使用總量及增長趨勢（金額、數(shù)量）? 抗菌藥物使用率和使用合理性分析? 異常增長品種的具體情況分析? 各 attending小組使用情況分析 4 抗菌藥物的引進(jìn)和替換監(jiān)管的任務(wù)和職責(zé) 5 匯同微生物實驗室定期向全院公布主要病原菌及其耐藥性統(tǒng)計資料 6 定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識的宣教，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供各種信息，提高全院抗菌藥物合理使用水平 案 例分析 建 議 ? 各級衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)臨床醫(yī)師 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，督促各醫(yī)療單位實行抗菌藥物分級管理；? 加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作 , 設(shè)立臨床藥師 ,建全合理用藥制度和監(jiān)督管理機(jī)制。脈輸液或靜脈推注。者將停止其處方權(quán)。藥物預(yù)算的責(zé)任與臨床科室和開處方者個人掛鉤。如果處方中 II類抗菌藥物沒有附加必要的信息，藥房就不會發(fā)藥；對于 III類抗菌藥物，如果沒有抗菌藥物委員會的簽字，藥房也不能發(fā)藥， 澳大利亞抗菌藥物治療指南 各醫(yī)院遵守已制定的抗菌藥物使用原則的重要性得到一致認(rèn)可。 用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）252。 忽視特殊人群合理用藥 ? 肝、腎功能不全患者用藥時，應(yīng)根據(jù)患者肝、腎功能損傷程度確定可用、慎用、禁用的抗生素品種，并確定按正常劑量或降低劑量使用，這些問題被某些臨床醫(yī)師所忽視，如給腎功能不全患者使用萬古霉素造成腎功能衰竭，使用大劑量頭孢噻肟致急性腎功能衰竭，肝功能障礙患者使用異煙肼、阿奇霉