【正文】 抗菌藥物的合理使用與管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院章章 輝輝背 景 資 料l 細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)l β 內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥 問題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出 現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染l 中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已位居世界前列!l WHO的資料顯示 我國住院患者的抗生素使用率高達(dá) 80％ 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占 58％ 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 30％ 的國際水平 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散美國 Pinner RW報道 盡管強(qiáng)有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年? 感染性疾病總的死亡率增加 39%? 呼吸道感染的死亡率增加 20%? 敗血癥的死亡率增加 83%我國銷量前 15位的藥品中，有 10種是抗菌藥物2023年 7月－ 2023年 6月 上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城 市醫(yī)院 針劑抗生素銷售額 為： 37億元全國 針劑 抗生素銷售額每年 117億美元國際著名的 IMS公司統(tǒng)計結(jié)果占總費(fèi)用的 50％以上 （國外一般在 15％－ 30％ ） 至少 50%的住院病人抗生素的使用不合理選藥不對劑量不對療程不對給藥間隔不對我國住院病人抗菌藥物的費(fèi)用國內(nèi)每年有 20萬 人 死于藥品不良反應(yīng) 其中的 40％ 死于抗生素濫用 抗生素濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物 耐藥性的日趨嚴(yán)重l 主要原因是耐藥性在病原細(xì)菌中的播散：主要原因是耐藥性在病原細(xì)菌中的播散： 抗菌藥物的使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破抗菌藥物的使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破 壞了正常菌群壞了正常菌群l 抗菌藥物的研制速度抗菌藥物的研制速度 (周期約周期約 10年年 )遠(yuǎn)低于遠(yuǎn)低于 耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度 (約約 2年年 )罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素 xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力 耐藥菌株過度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐藥基因的突變與轉(zhuǎn)移中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列 !也許明天我們將這樣生活 !216。建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系216。建立抗菌藥物合理使用監(jiān)管制度，控制細(xì)菌耐藥發(fā)展216。發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗生素，減輕病人負(fù)擔(dān)刻不容緩 !!!門診臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀 綜合性醫(yī)院門診抗菌藥物使用率達(dá) 37%以上 。 門診上呼吸道病毒感染抗菌藥物使用率達(dá) 78%以上。呼吸道感染占門診抗菌藥物使用總量的 80%以上 。 β 內(nèi)酰胺類抗生素和氟喹諾酮使用最普遍 ,占75%,以口服為主 .（中國抗感染化療雜志 2023； 3（ 1）： 6162）住院病人抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)院數(shù) 使用率 % 二聯(lián)使用 率 % 三聯(lián)使用 率 % 按藥敏用 藥 %85 79(6780) 31(2150) 10(521) 14(435)住院病人抗生素使用情況調(diào)查住院病人抗生素使用情況調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查資料年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查資料美國使用率美國使用率 20% WHO調(diào)查調(diào)查 30%一級醫(yī)院一級醫(yī)院 90% 二級醫(yī)院二級醫(yī)院 80% 三級醫(yī)院三級醫(yī)院 70%急診科抗生素的使用現(xiàn)狀 依據(jù)急診疾病譜，應(yīng)該使用抗生素的僅占 1/3左右，而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中 60%為抗生素，在二級醫(yī)院急診科中＞ 80%急癥發(fā)熱性疾病譜? 感染 41%? 腫瘤 18%? 風(fēng)濕免疫 %? 其它疾病 %? 病因未明 %根據(jù)資料統(tǒng)計在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占 50%左右 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理? 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥范圍過廣? 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間過長? 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高 抗菌藥物選擇不合理? 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果而定，尤其住院病人，應(yīng)在開始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定和調(diào)整給藥方案。目前國內(nèi)抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏送檢率很低。 忽視特殊人群合理用藥 ? 肝、腎功能不全患者用藥時，應(yīng)根據(jù)患者肝、腎功能損傷程度確定可用、慎用、禁用的抗生素品種，并確定按正常劑量或降低劑量使用，這些問題被某些臨床醫(yī)師所忽視，如給腎功能不全患者使用萬古霉素造成腎功能衰竭，使用大劑量頭孢噻肟致急性腎功能衰竭，肝功能障礙患者使用異煙肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。 ? 小兒易受藥物傷害，小兒用藥選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎。由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)予注意。氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性應(yīng)盡量避免應(yīng)用，只有當(dāng)臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行 TDM。 “ 浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案 ” （試行） 2023年 3月 全國首家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部 2023年 8月） 臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問 題，已受到各級部門、各類團(tuán)體的高度重視 抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則n 2023年年 10月發(fā)布實(shí)施后，對抗菌藥物的臨床合月發(fā)布實(shí)施后，對抗菌藥物的臨床合 理使用起到了很大的促進(jìn)作用，但對改變抗菌理使用起到了很大的促進(jìn)作用，但對改變抗菌 藥物不合理應(yīng)用的普遍現(xiàn)象，才走了第一步藥物不合理應(yīng)用的普遍現(xiàn)象，才走了第一步n 臨床藥學(xué)工作者認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握臨床藥學(xué)工作者認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握 《《 指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 》》對對 促進(jìn)本單位抗菌藥物的合理使用有重要意義促進(jìn)本單位抗菌藥物的合理使用有重要意義n《《 臨床藥學(xué)臨床藥學(xué) 》》 分冊分冊 ““ 抗菌藥物的分級管理抗菌藥物的分級管理 ”” 一節(jié)一節(jié)就就 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的