【正文】 及時(shí)處理↓心理護(hù)理，健康指導(dǎo)↓記錄救治經(jīng)過(guò)休克一、診療規(guī)范（一）概念以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。（四）處理低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判斷：①輕度：收縮壓80~90mmHg，脈壓20~30mmHg，失血量750~1500ml；②中度：收縮壓60~80mmHg，脈壓10~20mmHg，失血量1500~2500ml；③重度：收縮壓60mmHg，脈壓0~10mmHg，失血量2500ml。（3）液體復(fù)蘇 補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。：有3%、5%、%鹽水NS，% NS 4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。（5）復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。 許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一個(gè)較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 認(rèn)識(shí)不一，根據(jù)2000年以來(lái)前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。，清除感染源（很關(guān)鍵）。一般原則是：開始復(fù)蘇時(shí)，快速輸入500~2000ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7~10g以保證氧輸送，PCWP維持在12~18mmHg。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時(shí)（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失）。 病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。現(xiàn)認(rèn)為，小劑量長(zhǎng)期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑）、血液濾過(guò)（CVVH）。 血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。，如異丙腎。心源性休克（1）癥狀、體征 心臟病的的癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)）。②恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16~18mmHg，此時(shí)心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。（注意：使用原則與感染性休克不同）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克原則上禁用α受體興奮劑）。二、急救預(yù)案護(hù)理在及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，由于失血過(guò)多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號(hào)套管針，必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動(dòng)態(tài)變化。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。（2）煙堿樣癥狀 肌顫、肌肉強(qiáng)直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹。（2）血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉，眼部污染者可用生理鹽水沖洗。強(qiáng)調(diào)第一次使用氯磷定一定要給予一個(gè)負(fù)荷量，靜推速度＜500mg/min，每日總量＜12g（氯磷定有效血液濃度為4mg/l，最高作用濃度17mg/l，血藥濃度可達(dá)4mg/l，~2g可達(dá)15mg/l）。~，半小時(shí)后可重復(fù)一次，病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時(shí)2~3天后停藥）至停藥。阿托品使用注意事項(xiàng)：實(shí)際使用劑量與標(biāo)準(zhǔn)用法差異較大，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)（輕度阿托品化），并在監(jiān)測(cè)中不斷調(diào)整使用劑量；尤其對(duì)重度中毒者，應(yīng)防止在治療初期超大劑量使用阿托品的“左傾”治療方法，因?yàn)榇祟惒∪说陌⑼衅坊^(guò)程很不典型，極易導(dǎo)致阿托品中毒而致病人死亡，臨床上有很多慘痛的教訓(xùn)。治療：（1）機(jī)械通氣 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即給予建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。二、急救預(yù)案（一）急救與治療：清除毒物皮膚污染者，用肥皂水清洗（忌用熱水）；口服者先抽凈胃液，清水反復(fù)洗胃至無(wú)味、不渾為止。、。阿托品指征為：顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、無(wú)汗、分泌物消失、心動(dòng)過(guò)速、體溫升高、腹脹等。1605中毒時(shí)禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室纖顫。馬拉硫磷、160樂(lè)果等口服中毒不宜用高錳酸鉀液洗胃。輔助檢查 CT（最常用）、MRI（診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。傷后早期應(yīng)減少糖的入量，忌用高漲葡萄糖液，注意電解質(zhì)平衡（鈉、鉀），3d后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，如腸鳴音正常，應(yīng)給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（7）使用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。（10）止血?jiǎng)┦褂? 視病情使用1~3天。彌漫性軸索損傷 以保守治療為主，傷后早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等。迅速建立靜脈通路，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2~3次/d，或速尿20~40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。每日測(cè)體溫4次，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。（三）處理原則：降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝形成，適當(dāng)降低血壓，防止再出血。保持營(yíng)養(yǎng)代謝（腸外、腸內(nèi)）、水電及出入量平衡，插鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物或鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（5）止血?jiǎng)┖湍? 對(duì)腦出血無(wú)效果，但如合并胃腸道出血或有凝血障礙仍可使用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。輔助檢查：（1）頭顱CT掃描可見高密度血腫。（二）搶救措施：保持安靜。平臥、松懈衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧?？捎忙潦荏w阻滯劑或加用呋噻米（速尿）等。治療和預(yù)防感染。血腫穿刺抽吸加引流，開顱血腫清除等。自發(fā)性SAH又分為兩種：凡出血部位開始就在腦底部或腦表面血管的，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為原發(fā)性SAH；如系腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性SAH。輔助檢查 CSF：血性腦脊液為本病最可靠的診斷依據(jù)。降血壓 有高血壓病史的病人不宜降的過(guò)低，血壓保持在150~160/90~100mmHg左右，首選尼莫地平、β受體阻斷劑等。一旦臨床或DSA發(fā)現(xiàn)病人有血管痙攣現(xiàn)象，應(yīng)立即停用此類藥物。外科手術(shù)根據(jù)Hunt和Hess臨床分級(jí)，Ⅰ~Ⅲ級(jí)可早期（三天內(nèi)）做動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或介入手術(shù)（血管內(nèi)栓塞），或推遲到10~14天后做（避開血管痙攣期）。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：多見于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、高血壓性動(dòng)脈硬化及出血性疾病等患者，并有相應(yīng)的病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。腦脊液壓力增高并呈血性，開始白細(xì)胞與血液中比例一致，數(shù)日后可輕度增加?？捎免}拮抗劑如尼莫地平、尼卡地平，腦脊液置換及少量多次放腦脊液療法，甘露醇或復(fù)方甘油制劑脫水；高容量血液稀釋療法；激素、腎上腺素能阻斷劑、利多卡因等。三、搶救流程一般處理及對(duì)癥治療↓降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成↓止血及預(yù)防再出血↓防治腦血管痙攣↓利用CT上血液濃縮區(qū)判定動(dòng)脈瘤的部位↓影像學(xué)及腦血流監(jiān)控↓并發(fā)癥的處理↓記錄搶救過(guò)程 WORD格式整理 ?？尚×慷唐谟每估w維蛋白溶解酶劑。（二）搶救措施：病因治療，絕對(duì)臥床休息至少4周，避免突然用力或情緒波動(dòng)，同時(shí)對(duì)癥治療，控制高血壓。常迅速出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，或伴有不同程度的意識(shí)障礙。病情不是很重，在出血24~36小時(shí)內(nèi)做手術(shù)結(jié)扎的效果最好。腰穿 如CT已明確診斷，可免做。止血?jiǎng)? 常用的有：止血芳酸、止血環(huán)酸、6氨基己酸、安洛血等。（三）處理治療原則：制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)血管痙攣，除去出血原因，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）診斷癥狀 突然起病，頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙。三、搶救流程備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)↓患者入病房后迅速安置患者，將頭部抬高15~30176。目前腦出血時(shí)的止血藥的常規(guī)應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。20%甘露醇每次12g/kg，1/4~6h或適量加地塞米松、呋塞米（速尿）?？刂蒲獕骸ＥP床，避免活動(dòng)至少2~3周。常見并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖長(zhǎng)高，褥瘡等。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺(jué)障礙和失語(yǔ)常見，多有血壓升高。手術(shù)治療（1）幕上出血超過(guò)30ml，小腦出血超過(guò)10~15ml，伴有腦干或第四腦室受壓，第三或側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（3）脫水降顱壓 20%甘露醇125ml靜滴（20~30分鐘滴完），q6~8h；速尿20~40mg靜推，視顱壓高低情況2~4次/日（有降顱壓和血壓的雙重作用）；甘油果糖250ml靜滴，1~2次/日。（2）一般處理 保持安靜，絕對(duì)臥床，避免不必要的搬動(dòng)。絕大多數(shù)病人為高血壓晚期并發(fā)癥所致，少數(shù)為其他原因（先天腦血管畸形、血液病等）所致。體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15~30，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。輔助檢查 CT（最常用）、MRI（診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。彌凝：1~4ug/次（4ug/支）ih or im，qd~bid。（9）冬眠、亞低溫及鎮(zhèn)靜劑的使用：魯米那鈉作用比較肯定，有積極作用。（5）使用祛痰劑，清除呼吸道分泌物。（2）脫水降顱壓 根據(jù)病情實(shí)際需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物。三、搶救流程初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒↓緊急評(píng)估：有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚↓臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道↓心電監(jiān)護(hù)，吸氧、保持血氧飽和度95%以上，鎮(zhèn)靜↓脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)↓洗胃或催吐，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿↓阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用↓必要時(shí)應(yīng)用血液透析和血液灌流↓記錄搶救過(guò)程重度顱腦損傷一、診療規(guī)范（一）概述顱腦損傷是指頭部遭受直接或間接暴力所產(chǎn)生的損傷，頭皮、顱骨、腦膜、腦組織等成分都可能發(fā)生損傷。二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。阿托品過(guò)量應(yīng)主即停藥，并用毛果蕓香堿3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑，忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯的明。（二）注意事項(xiàng)：美典膦酯中毒時(shí)忌用碳酸氫鈉液洗胃，以防變成毒性更大的敵敵畏。~（~）靜注，~（~），以后每l~3h重復(fù)，共2~3次，也可于首次量后改靜滴（），癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)（至少在6h以后）酌情停藥。24h后1g im，q4~6h，2~3天為一個(gè)療程，以后視病情而定。對(duì)癥與支持治療 保持呼吸道通暢，氧療，防治感染，糾正肺水腫、休克、心衰、心律失常，防治腦水腫，保護(hù)腎功能，維持水電酸堿及營(yíng)養(yǎng)代謝平衡等，出現(xiàn)呼吸衰竭及時(shí)給予機(jī)械通氣。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標(biāo)。癥狀好轉(zhuǎn)后減量。~（或2~）im or iv，半小時(shí)后重復(fù)一次，（或1g），病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時(shí)）至漸停用。迅速清除毒物 溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。（4）內(nèi)臟功能受損 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功衰竭。（二）診斷與有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。及時(shí)留取各種標(biāo)本，并送檢。準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。⑦血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。 使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、。④糾正心律失常 藥物、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。（3）治療 目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。 苯海拉明25~50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍300mg，iv q6h。 1：10000 3~5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，癥狀持續(xù)存在，可5~10分鐘重復(fù)給予或?qū)?~4mg腎上腺素+1000ml NS以2~4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：~。（2）過(guò)敏性休克①治療。 納洛酮（機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來(lái)保護(hù)器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提高存活率。 氧療、機(jī)械通氣。如外周血管床極度擴(kuò)張，此時(shí)可能需要輸入大量的液體以維持血容量。目前對(duì)輸入液體種類尚有爭(zhēng)議。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，CO可達(dá)8~15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。 該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況，與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個(gè)方便、敏感的判定組織低灌注程度、時(shí)間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。有人統(tǒng)計(jì)兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，