【正文】 ）擠空膨性呼吸囊內的氣體，然后堵住呼吸囊的病人接口，再松開呼吸囊觀察充氣情況，檢查呼吸囊充氣閥的功能。(3)成人氧流量10～15L/min，小兒適當降低氧流量。【注意事項】 連接有儲氣囊的呼吸器需要10L / min 的流量才能達到100％的吸入氧濃度(FiO2)。大多成人呼吸器的最大VT 為l000ml 。1）有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患兒①長時間休克；②嚴重的頭部創(chuàng)傷；③嚴重的慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患兒腹部手術后；④術后嚴重敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患兒。機械通氣的肺功能指標項 目正常值機械通氣的指證1．潮氣量（VT），ml/kg5～8＜52．肺活量（VC），ml/kg65～75＜153．第1秒用力呼氣量（FEV1），ml/kg50～60＜104．功能殘氣量（FRC）占預計值的百分比，（%）80～100＜505．呼吸頻率（f），次/min12～20＞356．最大吸氣力（MIF），kPa（cmH2O）每分通氣量（E），L/min～（80～100）5～6＜（20）＞107．死腔百分比（VD/VT），%25～40＞608．PaCO2，kPa（mmHg）～（36～44）＞（55）9．PaO2，kPa（mmHg）～（75～100）＜（50）（吸空氣）10．肺泡動脈氧分壓差[P(Aa)O2]KPa（mmHg），吸入100%氧～（25～65）＞（350）11．PaO2/吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2），kPa（mmHg）～（350～450）＜（200）12．右到左的肺內分流（s/T），%≤5＞20但是臨床實踐表明，危重患兒測定肺功能較為困難，有時難以應用肺功能數(shù)據(jù)判斷患兒是否需要機械通氣治療。pH也為通氣治療的指標，急性呼吸衰竭患兒，應接受機械通氣治療。發(fā)生通氣不足，可造成各種并發(fā)癥。目前較理想的套囊為低壓套囊，注氣后壓力可均勻地加在氣管內壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。機械通氣時，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患兒，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，（1cmH2O）的氣道壓力損失3～8ml潮氣量。該參數(shù)應根據(jù)氣道阻力和肺順應性而定，～（12～20cmH2O），～（20～25cmH2O），～（25～30cmH2O），（40cmH2O）。造成壓力過高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患兒與呼吸機拮抗等；5）高峰流速率（peak flow rate，PFR）呼吸機釋出潮氣量時的最大流速率。該參數(shù)用來決定呼吸機對患兒自主呼吸的反應。有的呼吸機（如Servo 900B）應用PEEP時，靈敏度應作相應調整，實際靈敏度為PEEP與調節(jié)值的差值；7）嘆氣功能（sigh）正常自主呼吸時潮氣量為5～7ml/kg。但一般呼吸機所用的潮氣量較大，故嘆氣功能常不需要。EIP的主要作用使氣道壓力提供最佳的吸入肺泡氣分布，減少死腔量。濕化的程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時間成正比。另外濕化過度可導致水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。拮抗的原因有：1）呼吸機調節(jié)不當，通氣不足；2）痰液阻塞氣道或管道漏氣；3）患兒咳嗽、疼痛或體位不當；4）氣管插管滑入右主支氣管、氣胸、支氣管痙攣及病情惡化（并發(fā)心力衰竭、肺栓塞等）。2）右主支氣管內插管 插管過深或固定不佳，均可使導管進入支氣管。3）氣管粘膜潰瘍、出血 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。機械通氣的直接并發(fā)癥（一）通氣不足 管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應性下降的患兒，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機拮抗時，通氣量也下降。（四）肺部氣壓傷 機械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患兒肺部順應性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應用的防衛(wèi)機制及與吸引導管、呼吸機和濕化器消毒不嚴有關。目前對脫機的理解并不是過去那種嚴格意義的脫機，即患兒完全脫離呼吸機，而是把降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管的全部過程理解為脫機。(3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)＞150～200mmHg，呼氣末正壓（PEEP )≤5～8cmH2O，吸入氧濃度40%～50%，分鐘通氣量＜15L/min，動脈血pH≥ ,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患兒動脈血pH ＞，動脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜ 。 (l)自主呼吸試驗有3 種方法：① T 管，直接斷開呼吸機，并通過T 管吸氧；② 低水平持續(xù)氣道內正壓（CPAP ) ，將呼吸機調整至CPAP 模式，壓力一般設為5cmH2O；③ 低水平的壓力支持通氣（PSV)、將呼吸機調整至PSV 模式，支持壓力一般設為5～7cmH2O。④ 心率應＜140/min或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常。氣道評估：通過自主呼吸試驗的患兒并不意味著就能成功拔除氣管插管，決定拔除氣管插管前還必須做氣道的評估。如果患兒通過自主呼吸試驗，但是氣道保護能力差，咳嗽能力不能足夠清除氣道內的分泌物可脫離呼吸機，但不能拔除人工氣道。當SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次SBT試驗，沒有必要一天內多次反復進行SBT。機械通氣＞3個月長期機械通氣的患兒很少采用每日自主呼吸試驗，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患兒的呼吸肌?！窘勺C】 胸腔穿刺無絕對禁忌證，下列情況者慎重。有嚴重肺氣腫或廣泛肺大泡者。穿刺方法(1)檢查胸穿針是否通暢，三通開關的方向及關閉情況。如出現(xiàn)面色蒼白．心率快，血壓低等胸膜肺休克表現(xiàn)時．應立即拔出穿刺針，平臥位，吸氧，連續(xù)監(jiān)測生命體征，并做好急救準備。開胸手術后患兒。排液、排血、排膿部位選擇在腋中線與腋后線之間第6～8 肋間。腹脹明顯或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排膿時，部位選擇在第5～6肋間為宜，以防刺入腹腔引起臟器損傷。鞘內給藥。穿刺點局部皮膚、軟組織或脊椎有感染性疾病者。【操作方法及程序】 患兒側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部俯屈至胸，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患兒頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。當針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺部位以無菌敷料覆蓋。鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再將等量置換性藥液注入。蛛網(wǎng)膜下隙出血?！静僮鞣椒俺绦颉?亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時至十幾小時內實施，療程一般為1～3d ，也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過1 周，否則易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應慎用。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時給予鎮(zhèn)靜藥；必要時可加用肌松藥。復溫不宜過快，可采用自然復溫或控制性緩慢復溫。注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患兒呼吸情況和肺部情況。腹水引流；鑒于大量腹腔積液導致腹壓增高及嚴重胸悶憋氣，或大量炎性腹腔積液滲出（如重癥胰腺炎）時，引流腹腔液體以緩解癥狀。有嚴重腸脹氣。明顯出血傾向，血小板計數(shù)＜50109/L者。多選左下腹麥氏點。(4）穿刺用品準備① 皮膚消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，彎盤，消毒棉塊和無菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無菌注射器。④ 局部麻藥品（利多卡因或普魯卡因）。(3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10～2Oml)進行。(6）術畢拔除穿刺針，穿刺點消毒紗布覆蓋并膠布固定。放液不宜過快、過多，肝硬化患兒一次放液一般不超過3 000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質素亂；但在維持大量靜脈輸入白蛋白和血漿的基礎上，也可大量放液，可于1～2h內排400～60Oml、甚至放盡。29。必要時在B 超引導下穿刺?！咀⒁馐马棥?術中應密切現(xiàn)察患兒，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并做適當處理。亦可通過穿刺針置入導絲，并在導絲引導下置入細管（如中心靜脈導管）連接無菌引流袋。腹腔穿刺術(l)常規(guī)消毒，戴無菌手套．鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因或普魯卡因作局部麻醉。穿刺針，如大量抽吸腹腔積液時可備穿刺包（內含無菌穿刺針、無菌膠皮管、止血鉗、無菌孔巾）。③ 側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線的延長線相交處，此部位常用于診斷性穿刺。(2）體位準備：側臥位、平臥位或半臥位。既往手術或腹腔內炎癥導致廣泛粘連者。腹腔積液濃縮回輸術。腹腔穿刺術【適應證】 診斷性穿刺，為明確腹腔內積液及其性狀。實施亞低溫過程中，應該密切監(jiān)測顱內壓力、生命體征和血氣分析。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測量法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。中樞性高熱、驚厥?！具m應證】 顱腦創(chuàng)傷?！咀⒁馐马棥?疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查。放液前先接上測壓管測量壓力。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。脊髓壓迫癥的病人，如高位脊髓病變者?！窘勺C】 顱內占位性病變伴有明顯顱內壓增高或腦疝跡象，特別疑有后顱窩占位病變者。腰椎穿刺術【適應證】 診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。常規(guī)消毒后切開皮膚和皮下組織2～3cm，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入頭端帶側孔的胸腔引流管，入胸腔長度為4～5cm ，根據(jù)引流波動情況調節(jié)入管長度，良好后固定，引流管外端連接閉式引流裝置?！静僮鞣椒俺绦颉?取平臥位或半臥位。當存在明顯腹脹或膈肌抬高，排液、排血、排膿時穿刺點選擇應在第5～6肋間，以防穿刺過低刺入腹腔引起肝、脾等臟器損傷。(3）穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布。(2）常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6 ～ 8 肋間?？拷呐K大血管附近的局限性積液、積膿。胸腔穿刺術【適應證】 胸腔內積氣、積液、積血或積膿，需進行診斷或治療的患兒。術后患兒24h不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題?！咀⒁馐马棥?在患兒行自主呼吸試驗過程中，醫(yī)生需要在床邊密切監(jiān)測患兒生命體征的變化，積極處理突發(fā)的病情變化。如果患兒氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24h 使用類固醇和（或）腎上腺素預防拔管后喘鳴。 (3)3min 自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)自主呼吸30～12Omin、如患兒能夠耐受可以預測撤機成功。①呼吸頻率／潮氣量(L) （呼吸淺快指數(shù)）應＜105 。【操作方法及程序】 篩查：根據(jù)患兒的病情結合篩查指征以評價患兒是否具有脫機的指征。標準說明客觀的測量結果足夠的氧合(PaO2≥60mmHg 且FiO2≤；PEEP≤5～10cmH2O)；氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥150～300穩(wěn)定的循環(huán)功能(如心率≤140/min，血壓穩(wěn)定)；不需(或小劑量的)血管活性藥無高熱沒有明顯的呼吸性酸中毒血紅蛋白≥80～100g/L神志清楚(可喚醒，格拉斯哥昏迷評分≥13)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)(如可接受的電解質水平)主觀的臨床評估疾病處于恢復期；醫(yī)師認為可撤機；具有有效的咳嗽能力如果患兒不能通過脫機篩查則不應該進入脫機程序(l)導致患兒呼吸衰竭需要機械通氣的病因好轉或去除。（七）少尿 長期機械通氣的患兒，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與水、鈉潴留。為預防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。（三）低血壓 機械通氣時，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。4）氣管導管阻塞 分泌物的粘連可引起導管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時要更換氣管導管。插管后應立即聽診雙肺，如一側肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。1）必要的體格檢查：觀察胸廓擴張情況，聽診呼吸音，作血氣分析，攝床旁胸部X線片明確氣管插管位置及肺部情況；2）手控氣囊法：機械通氣前可先用簡易呼吸器過渡，逐漸增大壓力及通氣量，待缺氧緩解，PaCO2降到一定水平時，自主呼吸消失或減弱，再使用呼吸機；3）適當調節(jié)呼吸機的靈敏度：患兒的吸氣在呼吸道內產(chǎn)生的負壓（～）可觸發(fā)呼吸機，從而達到同步化；4）必要時應用藥物抑制自主呼吸：如安定、嗎啡、巴夫龍（Pavulon，Pancruoniun）等；5）處理管道漏氣、吸引氣道分泌物，如有氣胸應及時治療。一般現(xiàn)代呼吸機上還設有藥物霧化器，利用射流及虹吸原理，將藥液噴擊成細小的霧狀顆粒，隨吸入氣流進入肺部。至于吸入氣體的相對濕度應達到100%，而溫度則接近32℃即可。濕化（humidification）氣管插管或切開后，患兒喪失了呼吸道天然的濕化功能，加上使用呼吸機，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成分泌物干結，纖毛運動減弱，易發(fā)生肺部感染。 又稱