【正文】 iv qd*5d,療程間隔2周。轉移性滋養(yǎng)葉細胞疾病的妊娠問題：化療停止≥12個月才可妊娠。 痛經：繼發(fā)性、進行性加重的痛經，多位于下腹部及腰骶部，向陰道、會陰、肛門或大腿部放射，伴肛門墜脹感及性交痛。四、診斷要點： 1. 病史特點 2. 婦科檢查 3. 輔助檢查以腹腔鏡為最準。② 　孕三稀酮： 2次/周，連服6個月。④　丹那唑：200mg Tid Po，連服6個月。手術治療：首先腹腔鏡下手術，病情嚴重者開腹手術，術前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機制、胸片、心電圖、AFP、RpR、抗HIV、抗HCV、乙肝兩對半、胸部平片、。手術范圍：全子宮、雙側輸卵管、病變卵巢、術中可見病灶，但保留部分正常卵巢組織。一、臨床表現(xiàn)：3050歲經產婦，多年不育。給予消炎痛或萘普生對癥治療后癥狀可緩解，或已近絕經期，可保守治療。 不能控制排便。子 宮 脫 垂子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。 重型：子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。 婦科檢查：患者向下屏氣后，子宮頸距處女膜緣少于4cm，外陰部腫物脫出，脫出物潰瘍出血，壞死，陰道前、后壁膨出。 手術治療： ① 陰道前、后壁修補、縮短主韌帶及宮頸部分切除術：適用于年紀較輕，宮頸較長，希望保留生育能力者。陰 道 前 壁 膨 出[診斷要點] 下墜感、排尿困難，殘余尿增多。陰 道 后 壁 膨 出[診斷要點]產傷、會陰部損傷史。張 力 性 尿 失 禁[診斷要點]多見于絕經前后婦女。 盆腔檢查時多數病人有膀胱膨出尿道膨出，尿道橫溝消失或合并子宮脫垂。 必要時行尿流動力學檢測。尿液自陰道流出為尿瘺的特有癥狀。膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影。如系前次手術失敗而再行手術亦須等待相同時間。（二）輸尿管陰道瘺 [診斷要點] 輸尿管陰道瘺，大多由于手術所致。 持續(xù)陰道漏尿為主要癥狀，由于輸尿管瘺多為單側，故患者仍可自己排尿。[處理要點] 手術后及時發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺，可在膀胱鏡下放置輸尿管導管，保留23周仍有自然愈合的可能。 可有結核，多次或過度刮宮，以及嚴重產褥感染史。[治療] 有內膜結核應抗結核治療。②　一向個子矮小，如頸蹼、腭骨、發(fā)際低、肘外翻、心血管畸形等。②　青春期若骨齡少于實際年齡者可肌注苯丙酸諾龍25mg，每兩周一次共36個月觀察身高增長情況。④　染色體核型為46xy或46xx。②　既往可有化療、放療，卵巢腫瘤、腮腺炎和盆腔手術史。[處理要點]可定期復查LH、FSH及E2濃度，少數患者有自然好轉的可能。 ③　不要求生育者可行人工周期。 ③　或繼發(fā)甲狀腺、腎上腺功能減退癥狀，T3TTSH、17羥、17酮降低。 ②　有頭痛、視力下降或視野異常。 ②　腫瘤直徑＞1cm者，可選擇手術切除加放射，藥物等綜合治療。[治療要點] 增強體質。 多發(fā)于青春期及更年期女性。 輔助檢查： ①　診斷性刮宮：子宮內膜表現(xiàn)為增生期宮內膜，萎縮型宮內膜，子宮內膜囊腺型增生過長，子宮內膜腺瘤型增生過長。必要時檢測FSH、LH、EP水平。 ①　全面診斷性刮宮及送病理：病程長的更年期患者首先考慮。 ④　孕雌激素聯(lián)合應用： 復方黃體酮注射液（苯甲酸雌二醇2mg，黃體酮20mg）im，qd3d。調整周期：①　出血第五天：已烯雌酚1mg，qd，po20d，最后5天加黃體酮10mg， qd，im5d。 排卵型功能失調性子宮出血(一)排卵型月經過多[診斷要點] 育齡期女性。 [治療] 雄激素：＜300mg/月。 婦科檢查，無明顯異常。 HCG：基礎體溫上升后第三天，HCG 1000IU2000IU，qd，im5d。 基礎體溫雙相，但下降緩慢，月經第56天子宮內膜仍可見分泌期內膜、出血壞死組織和新增生的內膜混雜共存。 月經中期少量陰道出血。多囊卵巢綜合征[診斷要點] 月經異常：閉經、月經稀發(fā)、月經過少或月經過多。 腹腔鏡檢查及卵巢活撿。 ③　人工周期。內科解決并發(fā)癥。 排除子宮內膜異位癥：檢查抗子宮內膜抗體。 消炎痛25mg，tid，po。 經前23天出現(xiàn)體重增加，浮腫。 藥物治療： ①　情緒激動者給予鎮(zhèn)靜劑； ②　水腫者可給予小量利尿劑。 圍絕經期綜合征圍絕經期綜合征：從接近絕經出現(xiàn)至絕經后一年表現(xiàn)的不同程度的內分泌、軀體和心理方面變化。嚴重者不能控制自己的情緒，哭笑無常。[治療] 一般治療，加強更年期保健、心理咨詢。雌激素治療：嚴格指征，最小有效劑量，配合孕激素合用，定期隨訪觀察。2．有骨質疏松癥或骨質疏松癥的危險因素。3．嚴重的肝、腎功能障礙。7．鐮狀紅細胞貧血癥。4．血栓栓塞病史。8．癲癇。有上述情況者使用HRT時，應選擇適當的劑型、劑量和用藥途徑。、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性即每月停用藥46天，適用于年齡較輕、絕經早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案適用于年齡較長或不愿意有周期性出血的婦女。2．長期HRT的副作用（1） 與性激素有關的腫瘤① 婦科腫瘤子宮內膜：長期ERT可引起子宮內膜增生，進而發(fā)展為癌，但并非所有子宮內膜癌都與雌激素有關，在隨診中對非雌激素依賴的子宮內膜癌應有所警惕。 2．膽囊疾病 膽囊結石癥的發(fā)生可能增加，但尚未確定。中度（III級）：出現(xiàn)腹水。[臨床表現(xiàn)] 卵巢增大，血管通透性增加導致體液外滲至第三腔隙，形成胸水、腹水，甚至心包積液，從而引起呼吸困難、腹脹、惡心等，嚴重者可全身水腫，繼而引起血容量減少、血液濃縮、低血容量性休克、肝腎功能衰竭、血栓形成等，可危及生命。宮頸和外陰：尚無確切證據說明性激素與宮頸鱗癌及外陰癌發(fā)生有關。、孕、雄激素：也適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。前者在雌激素的基礎上，每月加用孕激素1014天。③　雌三醇④　結合的馬雌激素倍美力（2）合成雌激素①　己烯雌酚②　乙炔雌二醇③　乙炔雌二醇三甲醚④　乙炔雌三醇環(huán)戊醚（尼爾雌醇，維尼安）2．孕激素(1)天然孕激素孕酮（黃體酮） (2)合成孕激素醋甲孕酮（安宮黃體酮）、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸甲地孕酮（婦寧）、炔諾酮（婦康）和左旋18甲炔諾酮 3．雄激素(1)天然雄激素睪酮、雄烯二酮、雙氫睪酮、去氫表雄酮(2)合成雄激素甲基睪酮片[方案]：使用于已切除子宮，不需要保護子宮內膜的情況。10．有乳腺癌家族史。6．糖尿病。2．子宮內膜異位癥，子宮肌瘤。5．紅斑狼瘡。[禁忌癥]1．原因不明的陰道出血。② 克齡蒙：1片 Gn 連用21d。 VitB1，1020mg，tid，po。 。 、潮熱、出汗，常伴有頭暈、耳鳴、頭痛、頭部壓迫感、血壓波動、假性心絞痛、關節(jié)痛、面部及雙下肢浮腫。 或：婦寧片4mg，qd，po10d。[ 鑒別診斷] 須與輕度精神病及心、肝、腎等疾病引起的浮腫作鑒別。[診斷要點] 乏力、抑制、乳房脹痛、下腹痛、便秘。 前列腺素合成酶抑制劑： 月經期給予：甲滅酸500mg，tid，po。 原發(fā)性痛經月經前后或經期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以至影響生活和工作但不伴生殖器病變者稱原發(fā)性痛經[診斷要點] 月經期痙攣性下腹痛：可向背部及大腿部放射，伴有惡心、嘔吐、冒汗等。容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。 [治療] 藥物治療： ①　氟底酚胺：適用于E2水平正常，卵泡發(fā)育，甲狀腺功能正常，但垂體促性腺功能不足者；月經第五天開始，50mg，qd，po5d，連用三個周期。 雙側卵巢囊性增大。 基礎體溫雙相。 人工周期。 經期延長，經量增多。 [治療] 替代療法：月經前812天，黃體酮10mg，qd，im5d。 （二)黃體功能不全[診斷要點] 育齡期女性。 基礎體溫雙相型，陰道脫落細胞檢查，提示雌激素偏高，子宮內膜有分泌期改變。(月經第20天開始服)促進排卵： ①　氯底酚胺：于月經第五天開始：50mg，qd，po5d。 丙酸睪丸酮25mg，im，qd3d。 ③　孕激素：黃體酮10mg，im，qd5d。[治療] 加強營養(yǎng)，糾正貧血，改善全身情況。 ③　陰道脫落細胞涂片無排卵的周期性變化。經期長短不一，出血量時多時少。 要求生育同垂體性閉經。（四）丘腦下部性閉經[診斷要點] 有精神創(chuàng)傷史，環(huán)境劇變史，精神性厭食、體重下降等。 ④　CT檢查或蝶鞍X線照片可確診。 ②　有生育要求可用脈沖式GnRH注射，絕經期促性腺激素(HMG)加絨毛促性腺激素予以促排卵治療。 席漢氏綜合征 [診斷要點] ①　有自然流產，人工流產及產后大流血病史。 ①　人工周期。③　腹腔鏡檢查卵巢呈萎縮狀，卵巢活檢卵泡可見亦可無。 ②　46xy個體應剖腹探查切除雙側性腺。②　身材修長，指距大于身高，無軀體畸形。④　染色體核型為45xo/46xy或46xy，結構異常。 若子宮內膜被破壞嚴重則無特殊處理。 孕激素及雌激素試驗陰性。修補手術應在初次手術13月后進行，由于瘺孔位置一般較低，常須行輸尿管膀胱吻合術。 膀胱鏡檢查，?？梢娛芾垡粋容斈蚬芸诓粐娔?，并試插輸尿管導管，如不成功說明合并有梗阻。全子宮切除，大型闊韌帶肌瘤、或其他腫瘤切除。 因腫瘤侵蝕所致的膀胱陰道瘺，如腫瘤無法控制則修補亦無價值。尿管一般放置2周，如拔尿管后仍滴尿則須行手術修補。 診斷尿瘺：一般取胸膝臥位時易看清，大的膀胱瘺孔，紅色膀胱粘膜翻出孔外，甚易發(fā)現(xiàn)。(一)膀胱尿道陰道瘺[診斷要點]瘺孔最多發(fā)生于膀胱，少數發(fā)生于尿道，個別大的瘺可同時累及膀胱和尿道。如有流尿檢查可用食中兩指掌側分開自尿道兩側向上壓迫恥骨后方，囑病人屏氣或咳嗽，注意尿道口有無尿流出，估計修補術的效果。平時無遺尿，但在立位、咳嗽等突然增加腹壓時即發(fā)生尿失禁。陰道視診，陰道后壁膨出。 陰道視診：陰道前壁膨出。 ③ 陰式子宮全切除及陰道前、后壁修補術：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出，年齡較大無生育要求者。 非手術療法：安放子宮托。[診斷要點] 腰骶部疼痛，下墜感。 重型：子宮頸已達處女膜緣，但未超過該邊緣。 肛門指診時無縮肛感。子宮內膜及淺肌層切除。三、輔助檢查： 超聲檢查子宮肌層有不規(guī)則回聲增強。手術范圍：全子宮、雙側附件及肉眼可見病灶。手術范圍包括：病灶切除、輸卵管松解術以及游離并懸吊卵巢，輸卵管造口術，卵巢部分切除術，骶前神經切除術，骶韌帶切斷術，園韌帶縮短或子宮懸吊術，施行激光凝固治療。⑥其他：三苯氧胺、米非司酮。 婦寧片：4mg Bid22天，月經第五天開始服用，連服69個月?！局委煛克幬镏委煟簩ψ訉m腺肌癥患者療效一般不理想。 不孕二、婦科檢查：子宮后傾固定，單側或雙側附件區(qū)捫及與子宮相連的不活動包塊，輕壓痛，宮骶韌帶、子宮后壁或后陷凹處大小不等的硬結節(jié)，觸痛明顯，陰道后穹窿部捫及或看到紫藍色結節(jié)。 一、臨床表現(xiàn)。高危：WHO評分≥7分的FIGOI、II、III期GTN及IV期GTN，首選EMACO聯(lián)合化療方案。單藥化療即可。 (2)化療期間每2—3天復查血象一次，必要時每天復查。 (3)宮內病灶過大，經多療程化療病變不能完全消退或消退不理想者。 3．停藥指征：達到臨床治愈后，再給予鞏固1—2療程。 9．病理檢查無絨毛結構，滋養(yǎng)葉細胞高度增生。 6．尿妊娠試驗陽性。分黃素囊腫持續(xù)存在。(5FU 28—30mg/kg／日 8—10日 用1—2療程) 3．隨訪：術后每周查血βHCG一次，直至連續(xù)三次正常為止，以后每月復查一次，半年后3個月一次，一年后每半年一次，至2年；如有咳血作胸片檢查。一般采用吸宮術。 5．胎心測定儀，胎心測定儀檢查無胎心，只聽到血流雜音。甚至胎塊排出時出現(xiàn)大出血體克。（５）甲砜霉素（喜霉素）：每次10片頓服，或每次2片口服，每日3次，連服3天?？勺鳛榧紫踹虻闹饕娲?。（３）分泌物胺試驗陽性。２、典型的臨床癥狀為陰道異常分泌物明顯增多，呈稀薄均質狀或糊狀，灰白色或灰黃色，有魚腥樣的特異臭味。2．判愈：宮頸內膜炎臨床表現(xiàn)消失。２、尿急、尿痛等尿道癥狀，但主要為宮頸內膜炎，宮頸充血、水腫、觸之易出血、黃色粘液膿性分泌物增多以及下腹部不適等癥狀。激光治療。五、治療：一般治療：保持外陰清潔干燥，禁用肥皂等刺激物擦洗。增生型：外陰奇癢，大陰唇、陰唇間溝、陰帶包皮及后聯(lián)合等處皮膚粘膜增厚似皮革，隆起有皺壁，外陰顏色多暗紅或粉紅，夾雜有界限清晰的白色斑塊。抗病毒療法：干擾素等。四、鑒別診斷：與假性濕疣、宮頸息肉、宮頸癌鑒別五、治療：l、保持局部干燥清潔，性生活使用避孕套?？捎邪W感、異物感。陰道