【正文】 個(gè)外口、管道過長、瘺管彎曲度較大者。低位肛周膿腫切開掛線方法: ①于膿腫最高點(diǎn)或內(nèi)口對(duì)應(yīng)防線做放射狀切口，切開排膿。③于內(nèi)口相應(yīng)部位切口至內(nèi)口間做掛線，方法同低位肛瘺切開掛線法。術(shù)后常規(guī)坐浴、換藥，于 7 ～9 d 后拆除浮線，掛線處以自行脫落為宜，若結(jié)扎肌肉組織較多，4 d 后再緊線 1 次。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管明顯增長、張力增高，可捫及恥骨直腸肌肥厚。 恥骨直腸肌部分切除術(shù)手術(shù)難度較高，肌肉切除過多容易形成肛門失禁，過少達(dá)不到治療效果，且術(shù)后容易造成出血量較大，切除后肌肉收縮入周圍組織而導(dǎo)致肌肉結(jié)扎止血困難，且容易因引流不暢形成瘺管、肛門畸形等并發(fā)癥。操作方法操作法：在腰俞麻醉或局麻下，病人取側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，先在球頭探針從瘺管外口輕輕向內(nèi)口探入(切忌用暴力，以免造成假道)，再將探針從瘺管內(nèi)口完全拉出，（如沒有內(nèi)口的，可用硬性探針頂穿，再從頂穿處穿出），然后用絲線做成雙套結(jié)，將橡皮筋線一根結(jié)扎在球頭部，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管，從內(nèi)口拉出。具體流程⑴ 肛癰（肛周膿腫）① 于膿腫波動(dòng)明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴(kuò)大成梭形（可切取膿腔壁送病理檢查）。松開止血鉗，用凡士林紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。掛線的松緊應(yīng)視瘺管的深淺而定。瘺管位置高而深者不宜過早緊線，第一次緊線可在術(shù)后７天左右，第二次緊線宜在術(shù)后10天左右。3．注意肛門清潔：術(shù)后每次便后用硝礬洗劑坐浴，換藥。如采用普通絲線或紙裹藥線掛線法，則在掛線以后，須每隔2～3天解開線結(jié)，收緊一次，因而延長切開日期，橡皮筋線因有彈性，一般一次結(jié)緊后即可自動(dòng)收緊切開，所以目前多采用橡皮筋線掛線法。9．如有局部感染，以及有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時(shí)予以治療。掛線法操作流程圖評(píng) 估主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、手術(shù)部位的情況、體質(zhì)及心理狀況等利多卡因（普魯卡因）、注射用水、腎上腺素、10ml注射器、橡皮筋、探針，手術(shù)刀，紗布、碘伏棉球、血管鉗、膠布等核對(duì)床號(hào)、姓名、診斷、解釋、側(cè)臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備消毒以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚麻醉1:1利多卡因或普魯卡因10ml做肛門局麻或腰俞麻醉，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應(yīng)外口切開，探針從瘺管探入，內(nèi)口處探出，橡皮筋隨著探針經(jīng)外口穿出內(nèi)口，用絲線扎緊橡皮筋掛線固 定凡士林紗布?jí)浩戎寡z布、方紗固定整 理術(shù)畢，檢查患者各生命體征平穩(wěn)，送回病房。2適應(yīng)證：適用于瘤、贅疣、內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔部分，以及脈絡(luò)斷裂引起出血之癥。內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液病。常規(guī)消毒鋪巾。分段結(jié)扎步驟：常規(guī)消毒，鋪巾，局麻；將環(huán)狀痔分3～4個(gè)區(qū)域，最好選在母痔區(qū)，作放射狀扇形或棱形切口，向肛門方向剪開皮下至痔下，并逐次剪到內(nèi)痔的基底部，并以7號(hào)線貫穿作“8”字縫合，剪去已分離的多余組織，經(jīng)查無活動(dòng)性出血，將組織殘端復(fù)位于腸內(nèi)，以減輕術(shù)后肛門水腫和疼痛。然后用止血鉗將痔塊基底夾住，于齒線附近剪開一小口用圓針絲線貫穿“8”字結(jié)扎。　　 注意事項(xiàng)：，后結(jié)扎大的痔核痔核過大需行“８”字縫扎。5環(huán)狀痔切口應(yīng)選擇在母痔對(duì)應(yīng)部位剝離，肛管及肛門皮膚的連續(xù)損傷不能超過1/2一次性結(jié)扎多處內(nèi)痔，注意保留黏膜橋以防引起直腸狹窄；術(shù)中若估計(jì)肛門可能發(fā)生狹窄，可在6點(diǎn)處作后正中切口，并擴(kuò)肛至4指即可。結(jié)扎痔核固 定將痔核送回肛內(nèi)，凡士林紗布?jí)浩?，膠布、方紗固定整 理術(shù)畢，檢查患者各生命體征平穩(wěn)，推車送回病房。治療優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)勢在于: ①手術(shù)創(chuàng)面小，單次手術(shù)患者痛苦小，膿腫期創(chuàng)面炎性反應(yīng)較重，若創(chuàng)面過大不易愈合。②切開排膿的切口較小，后期換藥操作空間小，且未處理膿腫腔內(nèi)所過括約肌，在術(shù)后炎性恢復(fù)階段，肌肉收縮能力增大，膿腔形成腔形愈合，導(dǎo)致假性愈合再次形成膿腫，如果出現(xiàn)又需再次切開排膿，加劇患者痛苦。切口方向盡可能與皮紋一致。⑵ 切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。⑵ 如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。⑷ 高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。如膿熟而不予切開，則腐爛加深，瘡口難斂。第四，切開的深淺，應(yīng)根據(jù)膿腔的深淺和患部肌肉的厚薄來決定。凡是膿腫范圍大、膿腔深而肌肉豐厚的，切口宜大。1．物品準(zhǔn)備：清創(chuàng)包，鹽酸利多卡因，5ml注射器，碘伏棉球，無菌紗布，生理鹽水，橡皮引流條等。，鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，將膿腫切開，用止血鉗或手指分離纖維間隔，使膿液充分排出。，作好登記，并簽名。切開法操作流程圖評(píng) 估主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、手術(shù)部位的情況、體質(zhì)及心理狀況等利多卡因（普魯卡因）、注射用水、腎上腺素、10ml注射器、手術(shù)刀，紗布、碘伏棉球、膠布等核對(duì)床號(hào)、姓名、診斷、解釋、側(cè)臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備消毒以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚麻醉1:1利多卡因或普魯卡因10ml做肛門局麻，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應(yīng)在膿腫中央作放射狀切口，長度應(yīng)與膿腫等長，引流出膿液，必要時(shí)用手指分離膿腔間間隔切開膿腫固 定凡士林紗布放入膿腔內(nèi)引流，膠布、方紗固定整 理術(shù)畢，檢查患者各生命體征平穩(wěn)，送回病房。由于直揚(yáng)局部給藥直接作用于局部，發(fā)揮作用快，同時(shí)藥物經(jīng)直腸吸收后，可直接進(jìn)人大循環(huán)而不經(jīng)過肝臟解毒，既可以減少了肝臟對(duì)藥物的破壞，又避免了藥物對(duì)肝臟的刺激，可謂一舉兩得了。常用栓劑1非麻醉品止痛栓：痔瘡止痛栓、復(fù)方顛茄栓。消痔栓有止血止痛、消炎消腫之功用,常用于內(nèi)痔出血或術(shù)后、肛周炎。功用：祛風(fēng)除濕、清熱解毒、消腫止痛止癢、止血通便、收斂固脫、生肌收斂。常用的有馬應(yīng)龍痔瘡膏、肛泰膏、九華痔瘡栓等。由不同藥物制成的膏劑和栓劑，納入肛內(nèi)，在體溫的作用下，在直腸下段的腸腔內(nèi)自行溶化，經(jīng)粘膜吸收后直接作用于患處。如出血較多，可用止血鉗鉗夾后結(jié)扎；如少量滲血可用凡士林紗布填塞，加壓包扎即可止血。 ，診斷，解釋切開目的及方法。一般切口不能過大，以防損傷肛管直腸環(huán)，或愈合后形成疤痕較大，影響肛門功能。如膿在深部，皮膚較厚，如坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫等，宜深切開，以得膿為度。第三，一般膿腫的切開方向，宜循經(jīng)直開刀頭向上，免傷血絡(luò)。首先應(yīng)辨明患處膿是否成熟，正確掌握切開排膿的有利時(shí)機(jī)。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。⑷ 預(yù)防肛漏形成：術(shù)中應(yīng)切開原發(fā)性肛隱窩炎（即內(nèi)口）可防止肛漏形成。切口長度：一般應(yīng)與膿腫大小一致，但淺表膿腫亦可小于膿腫直徑。注意事項(xiàng)：切開時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避免切口處有重要的血管、神經(jīng)、肌肉等組織，以免損傷造成難以挽回的后遺癥的發(fā)生；膿腫引流時(shí)應(yīng)注意引流通暢，肛門部位多以放射狀、弧形切口，術(shù)中應(yīng)徹底打開膿腔間隔，避免復(fù)發(fā)。③不損傷括約肌，排膿后創(chuàng)面由周圍組織自行填充，恢復(fù)過程中形成瘢痕愈合，很大程度上避免了肛門嚴(yán)重畸形。適應(yīng)癥：肛周膿腫、肛隱窩炎等，一切外瘍，不論陰證、陽證，確已成膿者，均可使用。　　結(jié)扎法操作流程圖評(píng) 估主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、手術(shù)部位的情況、體質(zhì)及心理狀況等利多卡因（普魯卡因）、注射用水、腎上腺素、10ml注射器、絲線、紗布、碘伏棉球、血管鉗、膠布等核對(duì)床號(hào)、姓名、診斷、解釋、側(cè)臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備消毒以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚麻醉1:1利多卡因或普魯卡因10ml做肛門局麻，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應(yīng)肛門鏡下血管鉗鉗夾痔核基底，鉗夾絲線繞過鉗底并結(jié)扎痔核。若便后痔核脫出，應(yīng)立即還納，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛。 3. 注意觀察及詢問病人有無明顯不適。環(huán)形內(nèi)痔可采取分段結(jié)扎。以肛門鏡進(jìn)行術(shù)前檢查，設(shè)計(jì)周全結(jié)扎部位，組織鉗將內(nèi)痔從肛門內(nèi)拉出，充分暴露結(jié)扎部分，用彎血管鉗夾緊痔核基底部，在齒線區(qū)將皮膚粘膜交界處剪開一小口，用7號(hào)或10號(hào)線在止血鉗下結(jié)扎或用針帶線從基底中心部位貫穿兩次，做“8”字縫合結(jié)扎，用力拉緊結(jié)扎線，同時(shí)緩緩松開止血鉗并退出。結(jié)扎療法操作規(guī)范，核對(duì)病人，診斷，并做好解釋，合理舒適體位，顯露結(jié)扎部位，注意保暖。內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉。是用絲線或者膠圈扎在痔核的根部，阻斷了痔核的血供，使痔核缺血壞死脫落。2．發(fā)現(xiàn)肛癰，宜早期治療，一次手術(shù)治療可以防止后遺肛漏。7．管道切開或掛開后，改用止痛促愈膏紗條換藥至收口。5．一般掛線后，橡皮筋在5天左右可以脫落，可酌情緊線或剪除，此時(shí)創(chuàng)面已修復(fù)淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。術(shù)后處理1．常規(guī)抗炎：酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素。掛線外側(cè)創(chuàng)面修剪到位，必須形成底小口大的 V 形切口，使后期換藥引流通暢，避免形成假性愈合，防止后期再次形成膿腔或瘺管，浮線部分宜松，避免術(shù)后肌肉收縮產(chǎn)生張力切割浮線內(nèi)組織，影響創(chuàng)面恢復(fù)，術(shù)后第 2 天換藥是需來回拖動(dòng)浮線，保證引流通暢，防止浮線下組織粘連，浮線拆除宜于術(shù)后 7 ～9 d，根據(jù)浮線下創(chuàng)面恢復(fù)情況定，但不能超過 9 d，以免形成人為瘺管，高位浮線拆除需早于內(nèi)口愈合，避免形成假性愈合再次形成膿腫或肛瘺。注意事項(xiàng)：如果瘺管管道較長，發(fā)現(xiàn)掛線松弛時(shí)，則必須加線收緊，以免不能達(dá)到切開的目的，且須仔細(xì)探查瘺管管道，輕柔仔細(xì)以免形成假道，而不能達(dá)到治愈的目的。見下。松開止血鉗，用凡士林紗條嵌入傷口，壓迫止血，外墊紗布，并用寬膠布固定。②小彎血管鉗從恥骨直腸肌后緣繞過，斜向肛門后正中位齒線上 1． 5 cm 處穿出，用橡皮筋強(qiáng)力掛線( 視肌肉肥厚程度可用雙橡皮筋) ，緊張程度使掛線能在 7 d 內(nèi)快速脫落為準(zhǔn)( 7 d 后不脫落者，剪除橡皮筋及結(jié)扎的肌肉組織) ，使肌肉兩端出現(xiàn)亞急性斷離，而不出血、水腫，松解恥骨直腸肌，從而達(dá)到恥骨直腸肌擴(kuò)切松解的目的。此病在肛腸科治療中常采用的方法有擴(kuò)肛術(shù)、側(cè)切擴(kuò)肛術(shù)、恥骨直腸肌部分切除術(shù)。因恥骨直腸肌可能因長期炎性反應(yīng)等刺激引起肌肉肥厚( 病因尚不完全清楚) ，從而引起肛管周圍肌肉收縮力增強(qiáng)，彈性減弱，導(dǎo)致肛門狹窄，造成進(jìn)行性排便困難，初期表現(xiàn)為大便干燥時(shí)排除困難，而后發(fā)展為稀軟便排除亦感困難，并且后期多合并直腸黏膜內(nèi)脫垂等相關(guān)疾病，進(jìn)一步加劇排便困難形成惡性循環(huán)。⑤刮匙充分搔刮膿腔，清除腐肉組織。對(duì)于坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫合并直腸后間隙膿腫或肛管后深間隙膿腫: ①于膿腫最高點(diǎn)或內(nèi)口相應(yīng)部位做一切口引流，并探查內(nèi)口。對(duì)于多個(gè)瘺管或外口的治療，其手術(shù)成敗在于是否找到主管道并尋找到相應(yīng)內(nèi)口，可運(yùn)用哥式規(guī)則進(jìn)行內(nèi)口大致方向定位，從主管外口向內(nèi)口探入，找到內(nèi)口后，運(yùn)用切開掛線術(shù)方法結(jié)扎主管道至內(nèi)口之間的括約肌，于各支管道外口用探針向主管道探查，尋找瘺管走向，再在各外口處做放射性切口擴(kuò)大外口，用止血鉗由各外口沿瘺管方向向主管道切口處鈍性分離，刮勺充分搔刮干凈后用橡皮筋將主、支管間用作浮線，保持橡皮能自由活動(dòng)，若支管較長( 大于 10 cm) ，可在主管與支管之間再做放射或弧形( 若行放射性切口會(huì)切斷括約肌則選用弧形切口) 切口，斷管長度需在 4 cm 以上，防止組織缺血、水腫而導(dǎo)致延期愈合，以利于引流、換藥，于 9 d 左右拆除浮線，主管內(nèi)口處結(jié)扎橡皮筋需自由脫落為宜，若結(jié)扎肌肉組織較多，4 d 后再緊線 1 次對(duì)于瘺管過長( ＞10 cm)或瘺管曲度過大，采取于瘺管近肛緣約 5 cm 或瘺管彎曲部斷管，斷管處至內(nèi)口間處理方法同外切內(nèi)掛術(shù)，外口至斷管處掛橡皮筋作浮線，術(shù)后處理方式同前。使所夾兩股橡皮筋纏繞，再延橡皮筋平行于瘺道方向緊貼橡皮結(jié)扎肌肉鉗夾，使兩股橡皮纏繞、緊貼結(jié)扎組織，再次旋轉(zhuǎn)止血鉗 360176。④短期引流掛線：盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛瘺有效，完全保留了括約肌，不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，但因其復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用需慎重。對(duì)于肛瘺多內(nèi)口者，最多可掛1～3條線。如為高位復(fù)雜性肛瘺，在肛管直腸環(huán)以下的瘺管采用切開，肛管直腸環(huán)以上的瘺管則采用掛線，此方法稱作“切開掛線法”。如運(yùn)用藥線、絲線進(jìn)行掛線，其作用主要側(cè)重于對(duì)肛周周圍組織的異物刺激作用。對(duì)于多腔隙及高位復(fù)雜肛癰又多配合肛門直腸彩超進(jìn)行定位及分型。一旦發(fā)生，可行肛瘺切開掛線術(shù)。如能按操作規(guī)程擴(kuò)肛，可避免發(fā)生。 3．內(nèi)痔脫出；由于盲目擴(kuò)肛，擴(kuò)肛手指向肛管四周牽拉過度，造成肛門括約肌一過性失禁，導(dǎo)致痔核脫出。根據(jù)出血情況處理方法不同，創(chuàng)面滲血可采用壓迫止血或創(chuàng)面外用凝血酶或云南白藥，創(chuàng)面有活動(dòng)性出血者需予以結(jié)扎。使?jié)兞芽诩由?，深度達(dá)陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2 厘米，以術(shù)者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。便后用硝礬洗劑沖熱水熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料至愈。⑦檢驗(yàn)：術(shù)畢效果檢查，以兩指末節(jié)可順暢進(jìn)入肛門為度。注意：此時(shí)四指均以納入中節(jié)為度。 2．操作方法：①麻醉：用1％利多卡因10毫升行局部環(huán)肛管麻醉。 禁忌證 1．伴有哨兵痔、肥大性肛乳頭、潛行瘺的肛裂患者； 2．伴有肛門直腸炎性病變或占位性病變的肛裂患者； 3．合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、糖尿病及肝、腎功能不正常者； 4．孕婦和哺乳期婦女； 5．精神病患者。 三期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。便后用硝礬洗劑熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料至愈。如果肛裂發(fā)生在肛門的前位，亦應(yīng)在后位擴(kuò)肛即可治愈。肛裂的擴(kuò)肛技術(shù)療法本療法的特點(diǎn)是操作簡便，療效高，安全，無副作用。推車至病房配 液測溫度（3841176。墊紙分開臀部顯露肛門，輕插肛管入直腸15—20cm（指導(dǎo)深呼吸、哈氣），松制水夾，使藥液緩緩流入，調(diào)滴數(shù)（68—80滴），固定肛管，觀察病人反應(yīng)、藥液滴入情況。素質(zhì)要求夾緊制水夾，撕膠布，用衛(wèi)生紙包住肛管，血管