【正文】 肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃 肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈 羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂 濟(jì)陽(yáng)縣中 醫(yī) 醫(yī)院 全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 （ 2020 年度） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定 期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。 四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。 七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。 十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督， 科室 4 設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前 查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查 、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 （三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門診環(huán)境布局和診療流程合理 ，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 （ 2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 門 /急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。 考核方法： （ 1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 改進(jìn)措施： （ 1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診 7 首診負(fù)責(zé)制 、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 改進(jìn)措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 考核方法改進(jìn)措施： 8 （ 1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 9 （ 2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 改進(jìn)措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域， 有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 5：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 （ 2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 （ 3）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。 11 （ 7）新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn) 12 服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物 使用信息。 （ 6）進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。 （ 六 ）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 （ 3）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合 率≥ 95%的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 七 ）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任 務(wù)要 15 求，滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （ 3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 考核方法與改進(jìn) 措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮? （ 八 ）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。 考核方法：抽查至少 2 家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2 種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看 100 張?zhí)幏健? （ 4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。 （ 7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工 17 作室醒目位置。 （ 2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。 （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要 求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格 率≥ ９５ %質(zhì)量指標(biāo)的完成。 改進(jìn)措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委 員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 （ 4）制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （十）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 考核方法 ： 查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患 率≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí) 查＞ 90，力爭(zhēng)≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合 率≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染 率≤ %。 改進(jìn)措施：督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)