【正文】 并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。 （二 ）醫(yī)院感染重點科室：呼 吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室 等。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。 改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 （ 5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本 知識。 檢查標準 3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。 16 考核方法與改進 措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。 （ 2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi) 疑難病理讀片制和會診制。 13 （ 4）加強科室新業(yè)務新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。 考核方法與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。 （ 8）科室生物安全小組。 考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 （ 3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提 高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。抓好抓實急癥處理、重 患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 檢查標準 2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤?？疾橹饕笜耍? （ 1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤ 10 分鐘； （ 2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目， 6 自檢查始到出具結(jié)果時 間≤ 30分鐘； （ 3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時 間≤ 6 小時。 （ 3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。 （ 3）根 據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥ 80%。 （ 5）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。 （ 2）在取得驗收和準入程 序下開展 HIV、 PCR 等特殊檢查的實驗室工作。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 （ 3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。 （ 3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥ 90％，成分輸血比例≥ 90％的質(zhì)量指標。 改進措施：根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學 要求，對本院的建筑設(shè)計重點 科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議 20 題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。 改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技 術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。做好培訓記錄。 六、加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品 /器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。在推動服務質(zhì)量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。 檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照 22 規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。 檢查標準 8. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患 率≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實 查＞ 90，力爭≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合 率≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染 率≤ %。 考核方法 ： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 （ 2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。 檢查標準 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。 （ 2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物 使用信息。 考核方法與改進措施： （ 1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。 考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 考核方法： （ 1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。 考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前 查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。 七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定 期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 考核方法及改進措施：全面推行《患者病情 評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60％。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 （ 2）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。 （ 2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良 率≥ 85％的質(zhì)量指標。 檢查標準 4：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。 （ 3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平。 考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。 改進措施： （ 1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。 改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。有些科室洗手設(shè)施有待改善。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。 （三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主 任反饋，科主任拿出整改意見。 分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設(shè)定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導決策提供參考。 （一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問 題。 考核方法： 現(xiàn)場檢查、考核。兼職人員責任到位，須達培訓要求。 （ 3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。 改進措施： （ 1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。 檢查標準 2：藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。 （ 2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 （ 5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30 分鐘，生化不超過 60分鐘的服務質(zhì)量指標。 （ 4）相關(guān)實驗室配 備二級以上生物安全柜。 （五） 臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。 （ 2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人 3 性化。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查 、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 檢查標準 5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。 9 （ 2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%）