【正文】 宮腔 1~2周 。 （ 8）取下宮頸鉗，用棉球拭凈宮頸及陰道血跡，術畢。實驗室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢查。 （ 4）嚴格遵守無菌操作常規(guī)。由于此時胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮 穿孔等。 （二）產科病史問診內容著重點 ： 1. 年齡：年齡過小容易發(fā)生難產； 35歲以上初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產力異常等。若孕婦記不清 末次月經日期 或 哺乳期 尚未轉經而受孕者，可根據(jù)早孕反應開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測宮底高度 、尺測子宮長度和 B型超聲測得胎兒雙頂徑值推算出預產期。 6. 本次妊娠過程：了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。 二 、 產科 體格 檢查 （一）全身檢查 1. 觀察孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)； 2. 注意步態(tài)及 身高 ，身材矮?。?145cm）常伴有骨盆狹窄； 3. 注意心臟有無病變， 必要時應在妊娠 20周以后行胸部 X線檢查； 4. 注意脊柱及下肢有無畸形； 5. 檢查乳房發(fā)育情況、乳頭大小及有無乳頭凹陷； 6. 測量血壓，正常血壓不應超過 140/90mmHg；注意有無水腫，妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫，經休息后能消退，不屬于異常； 7. 測量體重，于妊娠晚期每周增加不應超過 500g，超過者多有水腫或隱性水腫。 （ 1） 視診： 1） 注意腹部形狀和大小。 在作前 3步手法時，檢查者面向孕婦，作第 4步手法時，檢查者面向孕婦足端。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側方或向后。 第四步 手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側，沿骨盆入口 向 下深壓，進一步查清是胎頭或胎臀，并確定胎先露部入盆 程度。 （ 3）聽診：胎心 在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最 清楚。測量兩髂前上棘外緣 的距離，正常值為 23～ 26cm。 此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度。 ⑤ 出口后矢狀徑（ posterior sagittal diameter of outlet）：為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。小于 80176。 ② 掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外緣最寬部位、第五腰椎棘突下、恥骨聯(lián)合上緣中點、米氏菱形窩解剖位置。主要測量徑線有： 1）檢查方法： ① 對角徑 （ diagonal conjugate， DC） ：為 骶岬上緣中點到 恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為 ～ 13cm，此值減去 ～ 2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱 為 真結合徑 （ true conjugate） ，正常值為 11cm。檢查方法為一手示、中指放入陰道內，觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。 2）注意事項： ① 必須 掌握骨盆解剖，熟知骶岬、恥骨聯(lián)合下緣、坐骨棘、骶棘韌帶的解剖位置。 四 、 正常分娩助產 （一） 外陰消毒 15 1. 操作步驟： （ 1）接產準備 當初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張 4cm且宮縮規(guī)律有力時，應將產婦送至分娩室，做好接產準備工作。接產者準備接產。 （ 2）方法是：在會陰部鋪蓋消毒巾，接產者右肘支在產床，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。此時若宮縮強，應囑產婦哈氣消除腹壓，并囑產婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免 過強的產力造成會陰撕裂。雙肩娩出后， 保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側位娩出。 （ 3）注意產婦宮縮情況、宮縮過強，胎兒娩出過快易造成會陰撕裂，宮縮強時應囑產婦哈氣消毒腹壓。 2. 注意事項： （ 1）操作過程嚴格無菌消毒。 （ 5）目前還有用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結扎臍帶法，均有臍帶脫落早和感染發(fā)生率低的效果。（會陰高度膨隆為 60176。胎盤娩出后縫合。 2. 注意事項： （ 1）接產者接產前必須正確判斷產婦的會陰情況是否有會陰水腫、會陰過緊、缺乏彈性及恥骨弓過低、胎兒過大等情況。 1. 手術步驟： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導尿，外陰消毒。 （ 4） 注意避免直接吸附于前囪部位，以致胎兒顱內損傷，如放置偏斜，常致牽引失敗。若胎頭位置不正 ， 可配合宮縮力將胎頭向枕前位方向回轉 ， 亦有人認為牽引過程 中 ， 胎頭能自然回轉。胎兒頭部產瘤 1天～２天后自行消除。 （ 4） 避免負壓不足及負壓過重或負壓形成過快。術前必須查清胎方位，避免吸引頭滑脫。 （ 3）陰道檢查，進一步明確陰道松弛程度、宮頸擴張情況、盆腔內坐骨棘是否突出、坐骨切跡、骶骨彎度等情況，以及胎兒大小、胎頭位置及先露高低，再次充分估計有產鉗牽出的可能。若不能扣合 ， 必須取出產鉗 ， 重新放置。 待胎額牽出后 ， 方可松解產鉗 ， 先取右上葉 ，再取左下葉。 2. 注意事項： （ 1）實施產鉗術一定查清宮口必須完全擴張。 （ 3）胎兒必須是存活的，如肯定死胎，應當碎顱娩出，以免母體產道損傷。 預測胎兒宮內儲備能力： （一） 無應激試驗 （ nonstress test, NST）：是指在無宮縮、無外界負荷剌激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒 儲備能力。無應激試驗方法簡單、安全，可在門診進行，并可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。 ii）陽性：超過 50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于 10分鐘 3次。 七 應用模擬人展示枕左前位的分娩機制 以枕左前位的分娩機制為例說明。若初產婦已臨產而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判 斷產程進展的重要標志。枕先露時 ，胎頭枕部到達骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉 45176。 5. 仰伸 完成內旋轉后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部向左旋轉 45176。以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。 必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，前 （右）肩向前向中線旋轉 45176。當胎頭仰伸時 ， 胎兒雙肩徑沿左斜 徑進入骨盆入口。時，后囟轉至恥骨弓下。 4. 內旋轉 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。胎頭以半俯屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。 iv） 可疑的過度剌激 ： 宮縮頻率 1 次 /2分鐘 ， 或每次宮縮持續(xù)時間 90秒 ， 且每次宮縮胎心均減速。 方法： 有兩種方法可以誘導宮縮產生：靜脈內滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭 2分鐘直到產生宮縮。方法： 孕婦取半臥位，一個探頭放在胎心音區(qū)，另一個宮縮壓力探頭放在宮底下3指處，連續(xù)監(jiān)護 20分鐘胎心率。 （ 5）嚴格掌握無菌操作。 （ 2）胎先露骨質部低于 Ｓ＋３ 以下，低位產鉗對母兒損傷小。 （ 7） 按正常分娩娩出胎身。 （ 6）牽拉、 陣縮時按分娩機轉 ， 依前臂的力量 ， 沿產道 軸方向進行緩慢牽拉。 （ 5）按常規(guī)放置產鉗，必須以手引導，以免傷及子宮頸及壓迫臍帶，先左葉、后右葉，上于胎頭二側方鎖扣。 1. 手術步驟順序嚴格： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導尿，外陰消毒。 （ 5）避免牽引時間過長，牽引時間過長易導致嬰兒皮膚水泡、水腫、出血。 （ 2） 掌握好胎頭位置，胎頭先露部骨質部必須在Ｓ＋３以下，即胎頭 雙頂徑必須在坐骨棘平面以下。 （ 7） 胎頭娩出：胎頭牽至陰道口時，囑產婦勿用腹壓，并注意保護會陰，讓胎頭緩慢娩出，待雙頂徑娩出后才能放松負壓，取下吸頭，清除胎兒口、鼻及咽部，防止吸入，逐部娩出胎身。 （ 6） 牽引：牽引前再明確胎頭位置 , 矢狀縫必須與出口前后徑一致，待宮縮時方能按分娩機轉，同產道軸一致緩慢持續(xù)進行牽引。 （ 3）放置吸頭 : 吸頭部寬端外面涂以潤滑劑一一手持吸頭，另一手示、中指撐開陰道壁， 并引導將吸頭固定于先露之最前部分。 （ 3）為避免撕裂肛門括約肌，技術不熟練者禁用會陰正中切開術。此法優(yōu)點為剪開組織少、出血不多、術后組織腫脹及疼痛輕微，切口愈合快；缺點：為切口有自然延長撕裂至肛門括約肌的危險。）剪開會陰，長４～ 5cm。 （四）會陰切開術 1. 操作方法：會陰切開術：包括會陰后 側切開術和會陰正中切開術。 （ 3）消毒時藥液不可接觸新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。 （ 2）用 75%乙醇消毒臍帶根部及其周圍。 （ 2）掌握接產要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預防會陰撕裂的關鍵，產婦屏氣必須與接產者配合。 （ 6） 胎頭娩出后，右手仍應注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。 （ 2）必須按外陰消毒順序消毒外陰。 （ 3）順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上 1/會陰及臟門周圍，然后用溫開水沖掉肥皂水。 ③ 操作時關心體貼患者，語言親切，認真仔細，動作輕柔。 ③ 坐骨切跡（ incisura ischiadica）寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。測量時若中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑值 。 （ 2） 骨盆內測量 （ internal pelvimetry）：測量時孕婦取仰臥截石位。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。出口后矢狀徑與坐骨結節(jié)間徑值之和 15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。 也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。測量兩髂嵴外緣 最寬的距離，正常值為 25～ 28cm。 聽診部位取決于先露部和其下降程度。 2） 作自我介紹。 第三步 手法 ：檢查者右手 拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方 握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。然后以兩手指腹相對交替輕推， 判斷 在 宮底部的胎兒部分 ，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則 。 （ 2） 觸診： 先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是指從宮底到恥骨聯(lián)合上端的距離，腹圍是指繞臍一周的數(shù)值。 1. 腹