【正文】 宮腔 1~2周 。 （ 8）取下宮頸鉗，用棉球拭凈宮頸及陰道血跡，術(shù)畢。實(shí)驗(yàn)室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢查。 （ 4）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)。由于此時(shí)胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮 穿孔等。 （二）產(chǎn)科病史問(wèn)診內(nèi)容著重點(diǎn) ： 1. 年齡：年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn)； 35歲以上初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等。若孕婦記不清 末次月經(jīng)日期 或 哺乳期 尚未轉(zhuǎn)經(jīng)而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)宮底高度 、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和 B型超聲測(cè)得胎兒雙頂徑值推算出預(yù)產(chǎn)期。 6. 本次妊娠過(guò)程：了解妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。 二 、 產(chǎn)科 體格 檢查 （一）全身檢查 1. 觀察孕婦發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)； 2. 注意步態(tài)及 身高 ，身材矮小（ 145cm）常伴有骨盆狹窄； 3. 注意心臟有無(wú)病變， 必要時(shí)應(yīng)在妊娠 20周以后行胸部 X線檢查； 4. 注意脊柱及下肢有無(wú)畸形； 5. 檢查乳房發(fā)育情況、乳頭大小及有無(wú)乳頭凹陷； 6. 測(cè)量血壓，正常血壓不應(yīng)超過(guò) 140/90mmHg；注意有無(wú)水腫，妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫，經(jīng)休息后能消退，不屬于異常； 7. 測(cè)量體重，于妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過(guò) 500g，超過(guò)者多有水腫或隱性水腫。 （ 1） 視診： 1） 注意腹部形狀和大小。 在作前 3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，作第 4步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。 第四步 手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口 向 下深壓，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，并確定胎先露部入盆 程度。 （ 3）聽(tīng)診：胎心 在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最 清楚。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩?的距離，正常值為 23～ 26cm。 此徑線間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度。 ⑤ 出口后矢狀徑（ posterior sagittal diameter of outlet）：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。小于 80176。 ② 掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外緣最寬部位、第五腰椎棘突下、恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、米氏菱形窩解剖位置。主要測(cè)量徑線有： 1）檢查方法： ① 對(duì)角徑 （ diagonal conjugate， DC） ：為 骶岬上緣中點(diǎn)到 恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為 ～ 13cm，此值減去 ～ 2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱 為 真結(jié)合徑 （ true conjugate） ，正常值為 11cm。檢查方法為一手示、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。 2）注意事項(xiàng)： ① 必須 掌握骨盆解剖，熟知骶岬、恥骨聯(lián)合下緣、坐骨棘、骶棘韌帶的解剖位置。 四 、 正常分娩助產(chǎn) （一） 外陰消毒 15 1. 操作步驟： （ 1）接產(chǎn)準(zhǔn)備 當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張 4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送至分娩室，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。接產(chǎn)者準(zhǔn)備接產(chǎn)。 （ 2）方法是：在會(huì)陰部鋪蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免 過(guò)強(qiáng)的產(chǎn)力造成會(huì)陰撕裂。雙肩娩出后， 保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。 （ 3）注意產(chǎn)婦宮縮情況、宮縮過(guò)強(qiáng)，胎兒娩出過(guò)快易造成會(huì)陰撕裂，宮縮強(qiáng)時(shí)應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消毒腹壓。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌消毒。 （ 5）目前還有用氣門(mén)芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法，均有臍帶脫落早和感染發(fā)生率低的效果。（會(huì)陰高度膨隆為 60176。胎盤(pán)娩出后縫合。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）接產(chǎn)者接產(chǎn)前必須正確判斷產(chǎn)婦的會(huì)陰情況是否有會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊、缺乏彈性及恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大等情況。 1. 手術(shù)步驟： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。 （ 4） 注意避免直接吸附于前囪部位，以致胎兒顱內(nèi)損傷，如放置偏斜，常致?tīng)恳　Ｈ籼ヮ^位置不正 ， 可配合宮縮力將胎頭向枕前位方向回轉(zhuǎn) ， 亦有人認(rèn)為牽引過(guò)程 中 ， 胎頭能自然回轉(zhuǎn)。胎兒頭部產(chǎn)瘤 1天～２天后自行消除。 （ 4） 避免負(fù)壓不足及負(fù)壓過(guò)重或負(fù)壓形成過(guò)快。術(shù)前必須查清胎方位，避免吸引頭滑脫。 （ 3）陰道檢查，進(jìn)一步明確陰道松弛程度、宮頸擴(kuò)張情況、盆腔內(nèi)坐骨棘是否突出、坐骨切跡、骶骨彎度等情況，以及胎兒大小、胎頭位置及先露高低，再次充分估計(jì)有產(chǎn)鉗牽出的可能。若不能扣合 ， 必須取出產(chǎn)鉗 ， 重新放置。 待胎額牽出后 ， 方可松解產(chǎn)鉗 ， 先取右上葉 ，再取左下葉。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)一定查清宮口必須完全擴(kuò)張。 （ 3）胎兒必須是存活的，如肯定死胎，應(yīng)當(dāng)碎顱娩出，以免母體產(chǎn)道損傷。 預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力： （一） 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) （ nonstress test, NST）：是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷剌激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒 儲(chǔ)備能力。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、安全，可在門(mén)診進(jìn)行，并可作為縮宮素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。 ii）陽(yáng)性：超過(guò) 50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于 10分鐘 3次。 七 應(yīng)用模擬人展示枕左前位的分娩機(jī)制 以枕左前位的分娩機(jī)制為例說(shuō)明。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判 斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。枕先露時(shí) ，胎頭枕部到達(dá)骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn) 45176。 5. 仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 45176。以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。 必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進(jìn)行的，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前 （右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn) 45176。當(dāng)胎頭仰伸時(shí) ， 胎兒雙肩徑沿左斜 徑進(jìn)入骨盆入口。時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。 4. 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。下降動(dòng)作貫穿于分娩全過(guò)程，與其他動(dòng)作相伴隨。胎頭以半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。 iv） 可疑的過(guò)度剌激 ： 宮縮頻率 1 次 /2分鐘 ， 或每次宮縮持續(xù)時(shí)間 90秒 ， 且每次宮縮胎心均減速。 方法： 有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過(guò)衣服摩擦乳頭 2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。方法： 孕婦取半臥位，一個(gè)探頭放在胎心音區(qū)，另一個(gè)宮縮壓力探頭放在宮底下3指處，連續(xù)監(jiān)護(hù) 20分鐘胎心率。 （ 5）嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作。 （ 2）胎先露骨質(zhì)部低于 Ｓ＋３ 以下，低位產(chǎn)鉗對(duì)母兒損傷小。 （ 7） 按正常分娩娩出胎身。 （ 6）牽拉、 陣縮時(shí)按分娩機(jī)轉(zhuǎn) ， 依前臂的力量 ， 沿產(chǎn)道 軸方向進(jìn)行緩慢牽拉。 （ 5）按常規(guī)放置產(chǎn)鉗，必須以手引導(dǎo)，以免傷及子宮頸及壓迫臍帶，先左葉、后右葉，上于胎頭二側(cè)方鎖扣。 1. 手術(shù)步驟順序嚴(yán)格： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。 （ 5）避免牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致嬰兒皮膚水泡、水腫、出血。 （ 2） 掌握好胎頭位置，胎頭先露部骨質(zhì)部必須在Ｓ＋３以下，即胎頭 雙頂徑必須在坐骨棘平面以下。 （ 7） 胎頭娩出：胎頭牽至陰道口時(shí)，囑產(chǎn)婦勿用腹壓，并注意保護(hù)會(huì)陰，讓胎頭緩慢娩出，待雙頂徑娩出后才能放松負(fù)壓，取下吸頭，清除胎兒口、鼻及咽部，防止吸入，逐部娩出胎身。 （ 6） 牽引：牽引前再明確胎頭位置 , 矢狀縫必須與出口前后徑一致，待宮縮時(shí)方能按分娩機(jī)轉(zhuǎn)，同產(chǎn)道軸一致緩慢持續(xù)進(jìn)行牽引。 （ 3）放置吸頭 : 吸頭部寬端外面涂以潤(rùn)滑劑一一手持吸頭，另一手示、中指撐開(kāi)陰道壁， 并引導(dǎo)將吸頭固定于先露之最前部分。 （ 3）為避免撕裂肛門(mén)括約肌，技術(shù)不熟練者禁用會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。此法優(yōu)點(diǎn)為剪開(kāi)組織少、出血不多、術(shù)后組織腫脹及疼痛輕微，切口愈合快；缺點(diǎn)：為切口有自然延長(zhǎng)撕裂至肛門(mén)括約肌的危險(xiǎn)。）剪開(kāi)會(huì)陰，長(zhǎng)４～ 5cm。 （四）會(huì)陰切開(kāi)術(shù) 1. 操作方法：會(huì)陰切開(kāi)術(shù)：包括會(huì)陰后 側(cè)切開(kāi)術(shù)和會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。 （ 3）消毒時(shí)藥液不可接觸新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。 （ 2）用 75%乙醇消毒臍帶根部及其周?chē)? （ 2）掌握接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦屏氣必須與接產(chǎn)者配合。 （ 6） 胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久過(guò)緊引起會(huì)陰水腫。 （ 2）必須按外陰消毒順序消毒外陰。 （ 3）順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上 1/會(huì)陰及臟門(mén)周?chē)?，然后用溫開(kāi)水沖掉肥皂水。 ③ 操作時(shí)關(guān)心體貼患者，語(yǔ)言親切，認(rèn)真仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。 ③ 坐骨切跡（ incisura ischiadica）寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。測(cè)量時(shí)若中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對(duì)角徑值 。 （ 2） 骨盆內(nèi)測(cè)量 （ internal pelvimetry）：測(cè)量時(shí)孕婦取仰臥截石位。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和 15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。 也可用檢查者的手拳概測(cè)，能容納成人橫置手拳則屬正常。測(cè)量?jī)慎尼胀饩?最寬的距離，正常值為 25～ 28cm。 聽(tīng)診部位取決于先露部和其下降程度。 2） 作自我介紹。 第三步 手法 ：檢查者右手 拇指與其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方 握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。然后以兩手指腹相對(duì)交替輕推， 判斷 在 宮底部的胎兒部分 ，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則 。 （ 2） 觸診： 先用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍，子宮長(zhǎng)度是指從宮底到恥骨聯(lián)合上端的距離，腹圍是指繞臍一周的數(shù)值。 1. 腹