【正文】 實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 六、 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查 無 誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 五、 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 ： 麻醉實施前 ： 三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份 (姓名、性別、年齡、病案號扒手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位 與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立 情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植 人物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 手術(shù)安全核查制度 一、 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方 （ 以下簡稱三方 ）， 分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 四、輸血查對制度 輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，其包括 患者 姓名、性別、年齡、科別、住院號、 患者 血型及交叉配血結(jié)果。袋裝液體查包裝袋有無滲漏。 （ 2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。 二、手術(shù) 患者 查對制度 手術(shù)前核對無菌包外 3M 膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。 手術(shù)室查對制度 一、接 患者 查對制度 術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，填寫 患者 登記本，核對 患者 科室、床號、姓名、性別、住院號，并安排手術(shù)間及手術(shù)時間。 十三 、接送 患者 的平車每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，車 輪每次使用后清潔，車上物品每次用后更換保持清潔。術(shù)后器械去污后用雙層包布包好放入專用感染性垃圾袋內(nèi)并詳細注明時間、地點及感染性質(zhì)，放入密閉專用感染器械箱內(nèi)，由供應(yīng)室回收處理。辦公區(qū)的空氣采用紫外線消毒，有消毒時間累計及強度監(jiān)測，累計時間超過 1000小時要更換，每半年紫外線強度監(jiān)測一次，強度低于 70uw/cm2 更換燈管。 六 、無菌干空鑷使用一人一用一消毒，每 4 小時更換一次， 無菌輔料使用后注明開啟時間，開啟后使用不超過 24 小時無菌溶液 開啟后使用不超過 24 小時，并注明開啟時間及簽名。 三 、無菌物品需寫明滅菌日期，物品名稱、打包人姓名，有滅菌 指示膠帶，滅菌有效期為 7 天，專柜存放（無菌物品存放離地面 20cm,離墻壁 5cm 離天花板 50cm）。 八、 參觀者應(yīng)服從手術(shù)室工作人員的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來回 起動或進入非參觀手術(shù)間；不得離手術(shù)臺過近（應(yīng)大于 30cm）或站得太高，以免影響無菌操作及手術(shù)進行。 六、 學(xué)員見習(xí)，須提前一日向醫(yī)務(wù)科申 請，由醫(yī)務(wù)科與手術(shù)室護士長聯(lián)系， 進入 指定 手術(shù)間 學(xué)習(xí) 。 二、 手術(shù)室嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，一般情況下每工作日參觀總?cè)藬?shù)不超過10 人次，其中每個手術(shù)間最多不超過 3 人次。 三、 參 觀人員進入手術(shù)室必須穿參觀服、戴口罩、帽子、換隔離鞋 ，待手術(shù)一切準(zhǔn)備就序后方可進入指定手術(shù)間，離開時將衣帽等放回指定地點。 七、 外來參觀手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前一日向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科與手術(shù)室護士長聯(lián)系，征得同意后方可參觀。 九、 患者親友、無關(guān)手術(shù)人員、特殊感染手術(shù)謝絕參觀。 四 、 一次性使用無菌物品要專柜存放，每日早交班后檢查有效期。 七 、麻醉用具一人一用一消毒或一更換，如：喉鏡用后先用清水 沖洗然后用 75%的酒精擦拭消毒備用；氧氣面罩一人一用一更換。 九 、嚴(yán)格控制手術(shù)室參觀人數(shù)，每一手術(shù)間應(yīng)根據(jù)面積大小制定 參觀人數(shù)。手術(shù)間的物品用 1000mg/L 含氯消毒液擦拭物表、臺面及地面，擦拭后進行空氣消毒。 十四 、手術(shù)室每周進行術(shù)間及辦公區(qū)域大掃除一次。 手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時間，值班護士（巡回護士）到病房接 患者 ，與病區(qū)責(zé)任護士（值班護士）共同核對 患者 病歷、手鏈等并查看皮膚情況，雙方認可后簽名。方可進行手術(shù)。 七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。 （ 3）各種用藥后空安瓿暫時保留，經(jīng)二人核對無誤方可丟棄。 核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期；核對無誤后，可以使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后 24 小時。 二、 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 手術(shù)開始前 ： 三方共同核查患者身份 (姓名、性別、年齡 )、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 七、 術(shù)中用藥、輸血的核查 ： 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 手術(shù)室 接送 轉(zhuǎn)運 安全制度 接送 轉(zhuǎn)運 患者一律使用交換車 ， 運送途中注意保暖 ， 保護患者 頭部及手足 ， 防止撞傷 、 墜床 ， 保持輸液管道及各種引流管通暢 ， 防止脫落。 患者僅穿病號服 ， 隨身物品如金首飾 、 手表 、 現(xiàn)金等貴重物品 、 義齒等一律不準(zhǔn)帶到手術(shù)室 ， 若應(yīng)全麻患者保留義齒 ， 應(yīng)做交代。 患者送病房后 ， 麻醉醫(yī)生應(yīng)向手術(shù)科室的值班人員詳細交代患者的術(shù)中情況 ， 術(shù)后 (麻醉后 )注意事項及輸液等情況。檢查科室在檢查過程中對該 患者 安全負責(zé)。 危重（躁動） 患者 轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應(yīng)向 患者 及家屬做好解釋、交代工作。 手術(shù) 患者 病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng) 患者 病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使 其 得到科學(xué)有效的治療，結(jié)合我院實際情況， 特 制定患者病情評估管理制度： 一 、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或 者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 五 、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。 七 、 患者 入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對 患者 全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 十 、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的 患者 進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。 十三 、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨 時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu) 、手指、腳趾、病灶部位、多平面部位 脊柱的手術(shù)時 ， 對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。 五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位 置 是否有黑色油彩筆“ +”圖形體表標(biāo)示 ， 若無標(biāo)示 ， 禁止將患者接到手術(shù)室。 二 、手術(shù)床單應(yīng)平鋪無折皺， 患者 的皮膚不能與托手板、尺布等橡膠物品直接接觸，勿與金屬床、頭架、器械托盤等金屬物接觸，應(yīng) 用敷料阻隔以防使用電刀時導(dǎo)電灼傷。耳部手術(shù) 患者 用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳內(nèi)，灼傷鼓膜。以免損傷臂叢神經(jīng)。在胸腹下墊俯臥位墊時注意腹部的位置置于墊子中空處，避免受壓。術(shù)中嚴(yán)密觀察 患者 防止插管脫落。 ， 在不影響暴露手術(shù)野的情況下，盡量減少腿部支架對肢體的牽拉，固定肢體時要襯墊，松緊適度，觀察雙下肢末端皮溫，保持靜脈回流良好，術(shù)后輕輕拍打下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。 十一 、體位固定好后，檢查并妥善固定命脈通路，確保術(shù)中輸血輸液的通暢及靜脈給藥的方便。若是取下來的病理組織不能及時送檢的 話，標(biāo)本應(yīng)固定妥當(dāng)， 。 四、 若病理申請單的項目填寫不全、表面污染或醫(yī)生未署名者，手術(shù)室責(zé)任護士或送檢員應(yīng)通知責(zé)任醫(yī)生補充、更正。 手術(shù)室 器 械 使用管理 制度 一 、手術(shù)室設(shè)器械專柜