【正文】 第二十二條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診 ,填寫麻醉談話單 ,由患者本人簽字 ,患者填寫委托書者 ,可由被委托人簽字?？p合前 ,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé) ,不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題 ,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。 第十七條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù) ,必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo) ,手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題 ,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 第十三條 手術(shù)前 1 天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單 ,科主任或主任 (副 )醫(yī)師簽字后送手術(shù)室 ,由手術(shù)室安排手術(shù)。 第十一條 凡住院施行的手術(shù) ,手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié) ,并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。異地行醫(yī) 須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。 審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。 主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。 開展重大探索性、科研性以及納入軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。 二級(jí)手術(shù) 由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 二、 資 格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。 三、 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上者。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 年以上者。 四 、 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 第二章 臨床手術(shù)分級(jí) 第四條 手 術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 。麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)理人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù) 患者 術(shù)前術(shù)后訪視制度，手術(shù)科室應(yīng)配合手術(shù)室做好訪視工作。 七 、手術(shù)室應(yīng)合理安排急診手術(shù)，在無空手術(shù)臺(tái)時(shí)，原則上安排至所屬科室的手術(shù)臺(tái)等待，所屬科室的接臺(tái)擇期手術(shù)順延。如因手術(shù)科室人為原因 延誤接臺(tái)，則將其接臺(tái)手術(shù)排至當(dāng)日最后一臺(tái)手術(shù)。手術(shù)室須做好與手術(shù)科室接臺(tái)工作的提前告知。手術(shù)室根據(jù)當(dāng)日手術(shù)量、手術(shù)類型、手術(shù)難度合理安排連臺(tái)手術(shù)序次，并以書面形式（ 6101）反饋手術(shù)科室。 二 、手術(shù)室根據(jù) 現(xiàn)有條件，只有 2 個(gè)手術(shù)間， 3 個(gè)病房，原先規(guī)定：二三病區(qū)相對(duì)固定手術(shù)間，二樓 VIP 病房享有優(yōu)先權(quán)。手術(shù)室將每日全部擇期手術(shù)按一定編排原則進(jìn)行排序并按序連臺(tái)，下午一般不再單獨(dú)安排擇期手術(shù)。 非一次性物品必須集中放于雙袋黃色醫(yī)療廢物袋，注明標(biāo)簽后，送供應(yīng)室交消毒中心處理 凡術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)簽后，送供應(yīng)室交消毒中心處理。然后啟封手術(shù)間清潔整理。 用 2021mg/L 含氯消毒液擦拭消毒物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。 一、 一般感染手術(shù)（如膿腫切除） 術(shù)中所用一次性器械及敷料，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，加封后送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)交醫(yī)廢處理中心。 手術(shù)器械用 2021mg/L 含氯消毒劑浸泡 1 小時(shí)后，標(biāo)識(shí)清楚，通知消毒供應(yīng)中心接收處理。 手術(shù)中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干 凈，包裹滅菌。 對(duì)重復(fù)使用的物品，在手術(shù)室內(nèi)裝入黃色醫(yī)療廢物袋，并注明標(biāo)志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應(yīng)中心先滅菌再清洗、包裝滅菌。方法： 甲醛 法：每立方米空間以 40%甲醛 4ml 加水 2ml，再加高錳酸鉀 2g，產(chǎn)生氣體熏蒸 48～ 72 小時(shí)。途中避免不必要的停留。手術(shù)完畢后工作人員應(yīng)特別注意手部的清潔消毒。 三 、手術(shù)室內(nèi)設(shè)備力求簡單、實(shí)用，并掛“隔離”標(biāo)記。 特殊感染手術(shù)管理制度 氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物一分泌物隔離，對(duì)高 溫、干燥、消毒劑都有強(qiáng)大抵抗力。 未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。 清點(diǎn)從病房帶出的物品。 四、手術(shù)完畢，寫好護(hù)理記錄。 十 、器械一旦損壞或丟失，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，以免影響手術(shù)。不與其它器械混放，以免壓壞。若器械丟失，責(zé)任者承擔(dān)。 七 、手術(shù)前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械，（有器械基數(shù)卡按卡清點(diǎn)），關(guān)腔前后、手術(shù)后再次認(rèn)真清點(diǎn)。 五 、如從庫房領(lǐng)取特殊器械，器械室護(hù)士與護(hù)士長清點(diǎn)、核對(duì)，并記錄簽字。 二 、手術(shù)器械包內(nèi)設(shè)器械物品基數(shù)卡，便于清點(diǎn)，避免丟失。 六、 每日接收的手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)按時(shí)送至病理科，交與病理科責(zé) 任人簽收。 三、 填寫好病理檢查單，將病檢號(hào)查對(duì)后粘貼于容器上，然后 將標(biāo)本放于指定柜內(nèi)，以免丟失。 二、 按規(guī)定正確處理、保存接收手術(shù)標(biāo)本 ， 一般將切除下來的病理檢查標(biāo)本放入貼有 患者 資料標(biāo)簽的塑膠自封袋內(nèi)，由器械護(hù)士負(fù)責(zé)確認(rèn)、固定標(biāo)本 (固定液是 10%福爾馬林溶液 )，裝入適量固定液后緊密閉合袋口的自封鏈條；巡回護(hù)士查對(duì)后方再由白天值班護(hù)士統(tǒng)一查對(duì)后可送檢；標(biāo)本大小與溶液體積比是 1： 15 以上；勿將標(biāo)本擠入過小的自封袋內(nèi)，選擇合適的規(guī)格，固定液至少要浸沒標(biāo)本，以免影響固定效果。四肢不過分牽引，以防關(guān)節(jié)脫位。 九 、截石位時(shí)髖關(guān)節(jié)外展應(yīng)小于 90176。氣管插管全身麻醉頸椎手術(shù) 患者 ，面頰受壓處墊馬蹄形凝膠圈，并確保眼球不受壓。 七 、俯臥位時(shí)注意避免呼吸運(yùn)動(dòng)受限。 六 、平臥位時(shí)頸下墊軟墊保護(hù)頸椎，上肢外展不得超過 90176。頭面部手術(shù) 患者 眼睛用保護(hù)膜保護(hù)，防止消毒液濺入眼內(nèi)灼傷角膜。 手術(shù)體位的安全管理 制度 一 、手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢查 患者 皮膚，檢查受壓部位及手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，對(duì)昏迷、消瘦、小兒（身體有無抓傷）、長期臥床及外傷 患者 尤其應(yīng)該注意，如有異常及時(shí)與病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生溝通，在手術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。 四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前 ， 經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位 置 用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫 “ +” 圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示 ， 并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。 手術(shù)患者與手術(shù)部位核對(duì)制度 為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全 ， 防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò) ， 特制定本制度與流程。及時(shí)調(diào)整治療方案。 九 、 患者 在入院經(jīng)評(píng)估后，本 院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或 轉(zhuǎn)院治療，并做好 必要的知情告知。假如門診醫(yī)生決 定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 四 、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。 危重 患者 （手術(shù) 患者 ）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。 除 患 者 責(zé)任護(hù)士以外的工作人員在轉(zhuǎn)運(yùn) 患者 前（包括 患者 去其他科室檢查），須先通知責(zé)護(hù)。對(duì)全麻未清醒 ， 重大手術(shù)后呼吸 ， 循環(huán)功能不穩(wěn)定 ， 危重體弱 、 高齡 、 嬰幼兒患者實(shí)施大手術(shù)后 ， 以及其他需要監(jiān)護(hù)的特殊患者 ， 術(shù)后均送麻醉恢復(fù)室或 ICU 病房 ， 必要時(shí) ， 手術(shù)室護(hù)士陪同護(hù)送。 到手術(shù)科室接患者時(shí) ， 要根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)床號(hào) 、 科室 、 住院號(hào) 、患者姓名 、 手術(shù)名稱 、 手術(shù)部位 、 手術(shù)時(shí)間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況 ， 并將隨帶的物品 ， 如病 歷 、 X 線片及特殊用品帶到手術(shù)室。 十、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度