【正文】 肌細(xì)胞。,二、心肌細(xì)胞的特征(t232。,盡管有多種電流參與心肌細(xì)胞動(dòng)作電位， 但與抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。n sh237。ng)的電生理學(xué)基礎(chǔ),第十五頁，共九十七頁。nɡ)心臟的每一個(gè)細(xì)胞動(dòng)作電位活動(dòng)的整體協(xié)調(diào)平衡，而每一個(gè)細(xì)胞的動(dòng)作電位又取決于細(xì)胞的各種跨膜電流。,第一節(jié) 心臟(xīnz224。 因此，要正確、合理使用抗心律失常藥，必須掌握 心臟電生理特征、心律失常發(fā)生機(jī)制和藥物作用機(jī)制。,要有高度的選擇性 要求既治療心律失常,又不影響正常的心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。)阻滯Na+通道 奎尼丁。 因此，對心律失常的治療，要減少異位起搏沖動(dòng)，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或有效不應(yīng)期以消除折返。,本章主要討論(tǎol249。nɡ)的分類,第五頁，共九十七頁。)治療,非藥物(y224。,第三頁，共九十七頁。ngt224。lǜ)和頻率的異常,以心慌、胸悶、乏力、頭暈(t243。第二十二章 抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。u yūn)等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肢冷汗出、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)。i)ECG,1957年由美國人 Holter 首創(chuàng)，1961年 應(yīng)用于臨床；能夠(n233。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。ow249。,第六頁，共九十七頁。n)： 快速型心律失常產(chǎn)生的機(jī)理 治療快速心律失常的藥物,第八頁，共九十七頁。,第十頁，共九十七頁。輕度阻滯Na+通道 利多卡因等。 但是,選擇性是相對的,劑量過大時(shí),可導(dǎo)致(dǎozh236。,抗心律失常藥的作用(zu242。ng)的電生理學(xué)基礎(chǔ),第十三頁，共九十七頁。 不同部位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位特征不完全相同。,外向(w224。)外向 鉀電流,內(nèi)向(n232。nɡ)藥治療作用相關(guān)的主 要有INa ICa(L) If Ik Ito,第十七頁，共九十七頁。zhēng),（一）自律性 心臟自律細(xì)胞能在沒有外來刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮。動(dòng)作電位0相除極化速率決定傳導(dǎo)性。ng) 失活 復(fù)活， 細(xì)胞才能接受刺激再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，但在此過程中存在著不同種類的不應(yīng)期，主要有絕對不應(yīng)期、有效不應(yīng)期和相對不應(yīng)期等。)的時(shí)間（0相3相時(shí)程合稱 為APD）。 3.相對不應(yīng)期（RRP）： 相當(dāng)于從復(fù)極 60mv到約80mv的時(shí)期。此期內(nèi)大部分Na+ 通道已復(fù)活，心肌的興奮性已逐漸恢復(fù),但仍低于正常。 在相對不應(yīng)期和超常期引出的動(dòng)作電位，其0相上升的幅度和上升速率均低于正常。oj236。nɡ)期,第二十四頁，共九十七頁。nɡ)而產(chǎn)生的；此期與k+離子外流，Na+， Ca2+緩慢內(nèi)流有密切關(guān)系。膜內(nèi)電位由90mv上升到約 +2030mv。,2相（為緩慢復(fù)極期）：是由于Ca2+緩慢內(nèi)流為主(由L型慢通道(tōngd224。,4相： 非自律性細(xì)胞（如心室肌、心房?。瑸殪o息期，在Na+ 、 k+泵的作用下，恢復(fù)膜內(nèi)外原來的離子分布。 影響竇房結(jié)自律性的主要因素是4相Ca2+緩慢內(nèi)流。,第二十九頁，共九十七頁。n)復(fù)極末期,快速(ku224。 fǎn)（reentry) 1. 折返是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形 通路折回再次興奮原已興奮過的心肌。,（一）解剖(jiěpōu)性折返,1. 當(dāng)心臟內(nèi)兩點(diǎn)間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而這些通路具有不同的電生理特征時(shí)容易發(fā)生(fāshēng)解剖性折返,如預(yù)激綜合征（WPW syndrome)、陣發(fā)性室上速、心房撲動(dòng)或心房纖顫（心房內(nèi)存在傳導(dǎo)旁路）,房室之間連接(li225。ng)預(yù)激波, V1導(dǎo)聯(lián)主波方向向下,V5導(dǎo)聯(lián)主波方向向上,為B型預(yù)激綜合癥。i)不應(yīng)期不一致； （3）環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。 2.正常情況下:沖動(dòng)沿普氏纖維的兩個(gè)分支傳入心肌后,沖動(dòng)消失在對方的不應(yīng)期中。,（三）折返形成(x237。,1.減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯 （奎尼?。?。 fǎn)沖動(dòng)的處理,第三十七頁，共九十七頁。nɡ sh236。,希普細(xì)胞4相自動(dòng)除極主要由If決定,當(dāng)交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，動(dòng)作電位4相斜率增加(閾電位水平下降），自律性升高。 觸發(fā)活動(dòng):后除極的擴(kuò)布即會(huì)觸發(fā)異常節(jié)律, 發(fā)生(fāshēng)心律失常（早搏傳導(dǎo)）。,（1）早后除極（EAD）： 是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常發(fā)生在3相 復(fù)極中， APD過度延長時(shí)易發(fā)生，發(fā)生越早，危險(xiǎn)性越大。,扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)性室速→ 室撲→ 室顫→直線,第四十頁，共九十七頁。ng d)、胞外低血鉀：易誘發(fā)早后除極。,第四十三頁，共九十七頁。ch225。) 猝死,第四十五頁，共九十七頁。 2.自律性升高：自律性細(xì)胞交感神經(jīng)活性增高、低鉀，機(jī)械牽張易發(fā)生，非自律細(xì)胞缺血缺氧(quē yǎnɡ)條件下易發(fā)生。,第三節(jié) 抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。 （二）心律失常治療的目的和方式 1.目的：減少異位起搏活動(dòng)、調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性 或有效不應(yīng)期，消除折返。,（三）藥物(y224。ow249。,第五十二頁，共九十七頁。,二、抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。lǜ)而減慢傳導(dǎo)。nɡ)藥的分類,第五十四頁，共九十七頁。nɡ)抗心律失常藥,第五十五頁，共九十七頁。 2.減少鈣離子內(nèi)流,抑制迷走神經(jīng)。lǜ)，減慢傳導(dǎo)。zh236。阻斷α受體還可引起血壓下降。,二、臨床應(yīng)用 1.廣譜抗心律失常藥。,應(yīng)與地高辛合用(h233。 2.金雞鈉反應(yīng)（cichonism):長時(shí)間用藥導(dǎo)致，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、耳鳴、聽力減退(jiǎntu236。)又名奎寧樹,第六十頁，共九十七頁。病人意識(shí)喪失,抽搐,呼吸抑 制,室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故臨床已不用作抗心 律失常藥的經(jīng)典藥物。,Ia類奎尼丁 （quinidine）,尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)性室速,第六十二頁，共九十七頁。 （2）與雙香豆素、華發(fā)林合用可競爭血漿蛋白， 使后者抗凝作用增強(qiáng)。 2.抑制蒲肯野纖維的自律性，減慢傳導(dǎo)。對急性AMI所致的室性心律失常不作為(zu242。,Ia類普魯卡因(pǔ lǔ kǎ yīn)胺（ Procainamide）,3.其代謝物N乙酰普魯卡因胺具有明顯的Ⅲ類抗心律失常藥作用（延長APD)。ng)：幻覺、精神失常；過敏反應(yīng)(fǎny236。,一、藥理作用 1.輕度阻滯激活和失活狀態(tài)的鈉通道(tōngd224。 （2）抑制復(fù)極2相鈉內(nèi)流，促進(jìn)3相K+外流,縮短浦氏 纖維的APD和ERP，相對延長ERP 。ng)機(jī)制： （3）對除極化組織（如缺血區(qū)）的Na+通道（失活 狀態(tài)）阻滯作用強(qiáng)，減慢傳導(dǎo)，防止折返。,二、臨床應(yīng)用(y236。 3.急性AMI和室早療效好,可為首選藥。o)是CNS癥狀：嗜睡、頭昏、興奮、欣快和感覺異常等,iv.速度過快或大劑量可引起心律減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓，甚至語言障礙、抽搐、意識(shí)模糊、驚厥及呼吸停止。y242。shī)1：