病歷質(zhì)控總結(jié)-wenkub
2024-11-09 07 本頁(yè)面
【正文】 首頁(yè)、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間是否寫全三、入院告知書重點(diǎn)檢查有無(wú)患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評(píng)估單（歲、月、天、小時(shí)）：過(guò)敏藥物用紅筆寫，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒(méi)有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。外科系統(tǒng)：；；。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。后面的也一樣。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。第一篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。：。病歷、門診登記也一樣。開(kāi)會(huì)時(shí)才好說(shuō)，下次人家才好改正。兒科、婦科、眼科各10份。三、存在問(wèn)題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。六、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、核對(duì)簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開(kāi)立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對(duì)簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無(wú)停止日期）八、臨時(shí)醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測(cè)單是否有記錄。呂廣付擅長(zhǎng)qc管理，呂廣付不再擔(dān)任qe主任，而僅負(fù)責(zé)ipqc業(yè)務(wù)。提升品質(zhì)專業(yè)技能能力：培訓(xùn)qa內(nèi)部員工，提升整體的品質(zhì)知識(shí)水平，以及分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。提升來(lái)料質(zhì)量水平：由于過(guò)去的一年，我主要沉淀了基礎(chǔ)的管理以及內(nèi)部事務(wù)和客戶溝通處理，來(lái)料問(wèn)題處理參與的較少，在接下來(lái)的一個(gè)里，我將與問(wèn)題較多，供貨較大的供應(yīng)商進(jìn)行系列的溝通，以穩(wěn)定來(lái)料水平及提升供應(yīng)商管理能力。另外一名環(huán)保qe技術(shù)員也是在學(xué)習(xí)中，考慮問(wèn)題以及專業(yè)知識(shí)離我們的要求還相差很遠(yuǎn)。建立品質(zhì)管理基金的目的，主要是對(duì)那些對(duì)品質(zhì)改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會(huì)根據(jù)事件影響程度給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)然這個(gè)項(xiàng)目必須要經(jīng)過(guò)品質(zhì)部門的驗(yàn)收。具體工作總結(jié)如下：一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作制定我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，并認(rèn)真組織實(shí)施。組織醫(yī)
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