病歷書(shū)寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施共5則-wenkub
2024-10-29 04 本頁(yè)面
【正文】 預(yù)防。病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范理解有偏差。相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想。知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范。質(zhì)控措施不到位。檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。第二級(jí)：護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期對(duì)出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、全面的考核，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總、分析、提出改進(jìn)措施。明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施，及時(shí)與科室進(jìn)行反饋，每月有整改報(bào)告及措施。（一）病歷書(shū)寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）病歷書(shū)寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。書(shū)寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷書(shū)寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（三）病歷書(shū)寫質(zhì)控的現(xiàn)狀應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費(fèi)的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題： ○1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范理解有偏差；○4培訓(xùn)教育方法簡(jiǎn)單。解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書(shū)寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。第二級(jí)：各科室科主任對(duì)本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。本院病歷書(shū)寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（四）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 ○1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。住院病歷按要求三級(jí)考核。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。醫(yī)院要把病歷書(shū)寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對(duì)病歷書(shū)寫要求掌握不夠；○○落實(shí)，造成檢查效果不理想。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì) 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫人員、科室的相關(guān)檔案。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。每月有整改報(bào)告及措施。審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。清江醫(yī)院病歷書(shū)寫質(zhì)控管理方案一、病歷書(shū)寫質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。書(shū)寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。第一級(jí)：
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1