【正文】 地，應(yīng)尤為注意。,第十四頁，共一百零六頁。ng)評估）,失血性周圍循環(huán)衰竭 程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。n)以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。 幽門(yōum233。 相反，出血量大，速度快，腸蠕動加快，便可呈紅色或暗紅色。h243。n)陰性。,（3）黑便與假性黑便的鑒別(ji224。假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。n)思維,三、尋找出血的可能病因 （一）病史及檢查提供(t237。n chu225。失血性周圍循環(huán)衰竭 2。,臨床診斷(zhěndu224。n)原因,胃、十二指腸(sh237。)中最常見的臨床表現(xiàn)之一，急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1．4％，急性出血系出血發(fā)生突然，嚴(yán)重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次復(fù)發(fā)，病死率可高達(dá)8％—13．7％。nɡ)上常見的是上消化道出血,急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管(sh237。 也可表現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便呈褐色或便潛血陽性。消化道出血可發(fā)生于從口腔(kǒuqiāng)到肛門的任何部位，可以是顯示的，也可以是隱性的。,第一頁，共一百零六頁。,第二頁，共一百零六頁。guǎn)、胃十二指腸和胰膽，以及做過胃腸吻合術(shù)后的上段空腸范圍的急性出血。,第四頁，共一百零六頁。 232。n)思維,一、確定是否為上消化道出血 （一）嘔血、黑便（柏油便）潛血陽性 需除外(ch發(fā)熱 3。nɡ)診斷思維,二、判斷出血量（病情評估） （一）估計出血量的指標(biāo) （二）出血程度分級 （三）活動性出血指征 （四）再出血的危險因素 （五）判斷出血是否(sh236。gōng)的線索 （二）急診內(nèi)鏡檢查（胃鏡） （三）選擇性腹腔動脈造影 （四）上消化道造影（鋇餐） （五）吞線檢查 （六）同位素檢查 （七）超聲波（B超）,第八頁，共一百零六頁。,第九頁，共一百零六頁。nbi233。 （4）鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現(xiàn)黑便,第十一頁，共一百零六頁。ng d224。,第十二頁，共一百零六頁。n)以下部位出血常以黑便為主，幽門(yōum233。,第十三頁，共一百零六頁。 (1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗(chū h224。,病情(b236。需與其它休克鑒別。ng)評估,發(fā)熱 一般不超過38.50C，可持續(xù)35天。ngq237。白細(xì)胞：出現(xiàn)后2—5小時可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢復(fù)正常。ngq237。,病情評估(p237。,第十九頁，共一百零六頁。 上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血(shīxu232。,病情評估 (三)下列現(xiàn)象提示(t237。 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補充血容量仍未見改善(gǎish224。ngq237。ng)，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升。nɡ ɡū) （四）再出血的危險因素,第一次出血(chū xiě)量大者易于再出血(chū xiě)。,第二十四頁，共一百零六頁。,第二十五頁，共一百零六頁。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、周圍(zhōuw233。ng)病因,(一)根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，用堿性藥物可緩解，尤其是伴有出血前疼痛(t233。ng)減輕或緩解，消化性潰瘍出血的可能性大。 無胃病史或潰瘍病史，以上消化道出血為首發(fā)癥狀，中山大學(xué)曾統(tǒng)計占1.5%(48/3124)。 血液形成的“蛋白質(zhì)餐”在胃排空延遲的情況下中和胃酸，而解除(jiěchguān)檢查提供的線索來分析可能的病因, 服藥史: 問清服藥的種類、劑型、劑量、時間等。,藥理作用主要是通過抑制(y236。zh236。,第三十頁，共一百零六頁。 ②連續(xù)服用阿司匹林3個月者，發(fā)生出血病例增多。,第三十一頁，共一百零六頁。 （3）酗酒史,第三十二頁，共一百零六頁。,第三十三頁，共一百零六頁。,應(yīng)激性潰瘍出血的危險因素(yīn s249。) 大出血發(fā)生率：占所有ICU病人的5~20%，死亡率≥50%。n) 上消化道出血發(fā)生率% 手術(shù)侵襲 3.2 ~ 10.9 顱腦創(chuàng)傷 10.4 ~ 73.6 腦血管障礙 14.7 ~ 55.6 大面積燒傷 18.9 ~ 37.0 多臟器功能衰竭 43.5 ~ 85.0,第三十八頁，共一百零六頁。,第三十九頁，共一百零六頁。,嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時，可能(kěn233。,第四十一頁，共一百零六頁。ng)，使定位和病因診斷的正確率提高到90％以上。zhěn)胃鏡的優(yōu)點,①診斷正確率高。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免(yǐmiǎn)發(fā)生乙肝傳染。i)造影,對上消化道出血的診斷，其指征可包括： ①急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期出血灶者 ②臨床考慮(kǎolǜ)內(nèi)窺鏡不能到達(dá)病變部位者,第四十四頁，共一百零六頁。i)瘤或一些多血管性腫瘤病所致消化道出血外，必須在活動性出血時進(jìn)行，且每分鐘動脈(d242。ngm224。zhěn)X線鋇餐檢查的實用性受到限制。n),靜脈注入鉻51示蹤紅細(xì)胞，同時用阿氏管逐段抽取胃腸內(nèi)容以查同位素，可診斷胃腸活動性出血的部位。 放射性檢查鎳99m是上種檢查方法的又一種方法是用核素鎳99m標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入后在出血處溢出并聚集在胃腸道中，當(dāng)有活動性出血，且出血速度達(dá)到0.1mL/分，核素便可顯示出血部位，注射一次鎳99m標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視病人消化道出血24小時。),可明確(m237。,下消化道出血(chū xiě)的檢查,臨床表現(xiàn)便血、便鮮血、便外帶(w224。,肛門指診 全消化道造影 直腸鏡檢查(jiǎnch225。,四、食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療 (一)藥物止血(zhǐ xu232。)措施,(一)平臥位休息(xiū xi) 保持呼吸道通暢 必要時吸氧 對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物,第五十三頁，共一百零六頁。nzh236。 大出血者要留置胃管，盡量抽取胃內(nèi)容物。 zh236。shī)，開放兩條靜脈通道。未配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，血代，林格氏液，5％10％葡萄糖液體，及時糾正(jiūzh232。)(1)指征,①Hb＜70g/L，RBC＜31012/L，PCV ＜30容積%； ②收縮壓＜12Kpa（90mmHg），或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上(yǐsh224。,(三)判斷血容量(r243。 (3)收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa。,第六十一頁，共一百零六頁。 ①云南白藥口服0．5lg，每日3次。 ⑤立止血是酸性止血藥，可直接作用于外源性凝血系統(tǒng)，形成凝血活酶，促進(jìn)凝血酶的形成，起到凝血作用。li232。,垂體(chu237。,加壓素與血管擴張(ku242。guǎn)收縮劑聯(lián)合應(yīng)用時，均應(yīng)注意 調(diào)整劑量，以防血管(xu232。但靜點優(yōu)于口服,第六十五頁，共一百零六頁。也有人用消心痛聯(lián)合應(yīng)用，但效果不佳。d224。,第六十七頁，共一百零六頁。給藥前應(yīng)避免進(jìn)食，則可減少胃腸道副作用的發(fā)生。o),心得安治療是通過減慢心率，減少心排血量，以降低門脈高壓，達(dá)到止血作用。 用法：每次40～180mg，一日(yī r236。)止血,操作過程：