【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)頒發(fā)。（四）網(wǎng)上公示。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提報(bào)的各項(xiàng)材料，對其進(jìn)行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門組織人員進(jìn)行現(xiàn)場審查。（一）申請受理。第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格應(yīng)提交以下材料：（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》三份；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級(jí)醫(yī)院≤65％，二級(jí)醫(yī)院≤55％，三級(jí)醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費(fèi)用，住院人數(shù)、次均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日、床位使用率等）；（四）社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件和復(fù)印件；勞動(dòng)合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表（同時(shí)報(bào)電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)管理制度；（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議。綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步考察和組織上報(bào)，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理工作。二〇一二年十月八日臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。十、認(rèn)真執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室對合療工作的指導(dǎo)，加強(qiáng)自我約束，保證服務(wù)質(zhì)量。六、嚴(yán)禁同臨床醫(yī)生違反合作醫(yī)療規(guī)定，開人情方、大處方、假處方，嚴(yán)禁利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健藥品及日常生活用品串換成基本用藥予以報(bào)銷。三、本著公平、公正、公開的原則開展工作。1為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關(guān)要求做到書寫規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進(jìn)行墊付補(bǔ)償金的結(jié)算。嚴(yán)格審核住院參合人員的相關(guān)證件，嚴(yán)禁假冒頂替。建立合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，明確一名院長專抓此項(xiàng)工作，并配備專人負(fù)責(zé)住院參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)銷工作。確保參合者的利益，為參合對象提供及時(shí)有效的診療服務(wù)。對參合人員的住院醫(yī)藥費(fèi)，逐日匯總有關(guān)資料和費(fèi)用，專人管理，單獨(dú)建賬。1負(fù)責(zé)按月將在本院住院參合農(nóng)民，并享受合作醫(yī)療基金補(bǔ)償情況在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口工作人員守則一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，服從分配，任勞任怨，努力工作，愛崗敬業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解收費(fèi)，亂收費(fèi),以及不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的現(xiàn)象發(fā)生。七、嚴(yán)格監(jiān)管，嚴(yán)禁采用“掛床”住院，并將費(fèi)用列入合作醫(yī)療基金支付范圍，嚴(yán)禁未征得患者本人或家屬同意并簽字而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須遵守合作醫(yī)療的規(guī)章制度；依據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)為參合人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助合療辦共同做好合作醫(yī)療的管理工作；在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；參合病人就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和合作醫(yī)療證的識(shí)別，不能連手造假；參合人員首次就診建立門診病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，交參合人員保存?zhèn)洳?；?yán)格掌握參合人員的住院標(biāo)準(zhǔn)，不能隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，不能拒收符合住院條件的參合人員；及時(shí)為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不能拖延住院時(shí)間；為參合人員提供超出合作醫(yī)療支付的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)征得參合人員和家屬的同意；為符合轉(zhuǎn)診條件的參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；對違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，經(jīng)多次教育不改的，取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予紀(jì)律處分。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《收費(fèi)許可證》；（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認(rèn)。（九）市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。符合定點(diǎn)資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請人可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。其中申請縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請將審查意見連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局，市人力資源和社會(huì)保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場抽查復(fù)審。對擬確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期限為7日。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員。第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點(diǎn)資格。第十九條 按照分級(jí)管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行考核，每進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實(shí)施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。出席會(huì)議的領(lǐng)導(dǎo)有副區(qū)長周愛群、政協(xié)副主席劉明，各鎮(zhèn)（街道）分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)勞動(dòng)保障局、社保分局、衛(wèi)生局、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、稅務(wù)等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療負(fù)責(zé)人，市勞動(dòng)保障局局長林征、副局長關(guān)志峰到會(huì)并作指示。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分民營醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質(zhì)量和合理用藥問題有待提高。進(jìn)一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門職責(zé)，建立醫(yī)保管理目標(biāo)責(zé)任制；三是完善監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督手段。（一）改革結(jié)算辦法，把“平均定額”改為“總額預(yù)付，定額管理”針對目前住院結(jié)算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費(fèi)用總量，用總量控制醫(yī)療費(fèi)用。設(shè)定了一個(gè)基本合理的增幅上限，留給了醫(yī)院一定的發(fā)展空間；三是可操作性更強(qiáng)。（二）完善服務(wù)協(xié)議管理 服務(wù)協(xié)議是監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院行為的重要約束性文書。二是提高了違約成本。三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大合力周愛群副區(qū)長指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設(shè)納入目標(biāo)管理考核范圍。二要強(qiáng)化督促檢查。民生工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會(huì)工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動(dòng)員全社會(huì)力量，形成強(qiáng)大的工作合力。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時(shí)，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時(shí)又能將醫(yī)保費(fèi)用降低，是我們要認(rèn)真對待的一個(gè)命題。在建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請準(zhǔn)入、退出和競爭機(jī)制的基礎(chǔ)上，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以控制費(fèi)用為目的，以平時(shí)檢查為監(jiān)督，以考評(píng)為目標(biāo)，及時(shí)溝通有關(guān)政策和信息，通報(bào)存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為。二是找準(zhǔn)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理的切入點(diǎn)。從2000年12月醫(yī)保剛啟動(dòng)時(shí)的手工操作到200