【正文】 醫(yī)療機構審核結算醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險服務協(xié)議的，應當承擔協(xié)議約定的違約責任。定點醫(yī)療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發(fā)。（四）網(wǎng)上公示。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現(xiàn)場審查。（一）申請受理。第八條 醫(yī)療機構申請定點資格應提交以下材料：（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》三份；（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件,符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；（三）《大型醫(yī)療儀器設備清單》，上一業(yè)務收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數(shù)、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術人員技術職務統(tǒng)計表（同時報電子版衛(wèi)生技術人員花名冊）；（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質量管理規(guī)范確認材料；（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；（七）醫(yī)療機構內(nèi)部各項服務管理制度；（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議。綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結合門診部；學校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務室，社區(qū)衛(wèi)生服務機構。各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準成立的醫(yī)療機構,申請定點醫(yī)療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫(yī)療機構進行日常管理工作。二〇一二年十月八日臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后 定點醫(yī)療機構管理辦法第一章 總 則第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務需求，根據(jù)國家、省、市有關規(guī)定，制定本辦法。十、認真執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室對合療工作的指導，加強自我約束，保證服務質量。六、嚴禁同臨床醫(yī)生違反合作醫(yī)療規(guī)定，開人情方、大處方、假處方，嚴禁利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健藥品及日常生活用品串換成基本用藥予以報銷。三、本著公平、公正、公開的原則開展工作。1為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關要求做到書寫規(guī)范。定點醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進行墊付補償金的結算。嚴格審核住院參合人員的相關證件，嚴禁假冒頂替。建立合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，明確一名院長專抓此項工作，并配備專人負責住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。確保參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。對參合人員的住院醫(yī)藥費，逐日匯總有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。1負責按月將在本院住院參合農(nóng)民，并享受合作醫(yī)療基金補償情況在醫(yī)院顯著位置進行公示。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構窗口工作人員守則一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領導，服從分配，任勞任怨，努力工作，愛崗敬業(yè)。嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄和服務標準，杜絕分解收費，亂收費,以及不嚴格執(zhí)行國家物價政策的現(xiàn)象發(fā)生。七、嚴格監(jiān)管，嚴禁采用“掛床”住院，并將費用列入合作醫(yī)療基金支付范圍，嚴禁未征得患者本人或家屬同意并簽字而發(fā)生醫(yī)療費用。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員的管理制度定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須遵守合作醫(yī)療的規(guī)章制度；依據(jù)國家的有關法律、法規(guī)為參合人員提供基本醫(yī)療服務，協(xié)助合療辦共同做好合作醫(yī)療的管理工作；在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務質量；參合病人就診時應認真進行身份和合作醫(yī)療證的識別，不能連手造假；參合人員首次就診建立門診病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，交參合人員保存?zhèn)洳椋粐栏裾莆諈⒑先藛T的住院標準，不能隨意放寬住院標準，不能拒收符合住院條件的參合人員；及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不能拖延住院時間；為參合人員提供超出合作醫(yī)療支付的醫(yī)療服務時，應征得參合人員和家屬的同意；為符合轉診條件的參合人員辦理轉診手續(xù)；對違反合作醫(yī)療有關規(guī)定，經(jīng)多次教育不改的，取消其合作醫(yī)療處方權，并建議定點醫(yī)療機構給予紀律處分。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。各級社會保險經(jīng)辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，加強對協(xié)議定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)管及醫(yī)療費審核結算等工作。第七條 申請定點醫(yī)療機構的條件（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；（二）符合醫(yī)療機構評審標準，依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構取得《收費許可證》；（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規(guī)范》確認。（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。符合定點資格和條件的醫(yī)療機構，申請人可在規(guī)定時間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關資料。其中申請縣（區(qū)）定點資格的醫(yī)療機構，各縣（區(qū)）要在受理材料結束之日起30個工作日內(nèi)審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現(xiàn)場抽查復審。對擬確定為定點的醫(yī)療機構，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網(wǎng)站上進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。定點醫(yī)療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。第十二條 定點醫(yī)療機構要建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設備和醫(yī)療保險專（兼）職管理人員。第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務協(xié)議的醫(yī)院診療。非公立定點醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發(fā)生變化的，應當重新申請定點資格。第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫(yī)療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。施行前市、縣（區(qū)）已批準的定點醫(yī)療機構，實行符合標準備案認可制。經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點資格。出席會議的領導有副區(qū)長周愛群、政協(xié)副主席劉明，各鎮(zhèn)（街道）分管領導，區(qū)勞動保障局、社保分局、衛(wèi)生局、紀檢監(jiān)察、審計、財政、稅務等有關部門領導以及全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療負責人，市勞動保障局局長林征、副局長關志峰到會并作指示。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫(yī)療機構特別是部分民營醫(yī)院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。進一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門職責，建立醫(yī)保管理目標責任制；三是完善監(jiān)管機制，強化監(jiān)督手段。（一）改革結算辦法，把“平均定額”改為“總額預付，定額管理”針對目前住院結算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標準、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費用總量，用總量控制醫(yī)療費用。設定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫(yī)院一定的發(fā)展空間；三是可操作性更強。（二）完善服務協(xié)議管理 服務協(xié)議是監(jiān)督管理定點醫(yī)院行為的重要約束性文書。二是提高了違約成本。三、加強領導，扎實推進，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險工作的強大合力周愛群副區(qū)長指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設納入目標管理考核范圍。二要強化督促檢查。民生工作是一項系統(tǒng)的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時又能將醫(yī)保費用降低，是我們要認真對待的一個命題。在建立定點醫(yī)療機構申請準入、退出和競爭機制的基礎上，以協(xié)議管理為基礎，以控制費用為目的，以平時檢查為監(jiān)督，以考評為目標，及時溝通有關政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務行為。二是找準加強定點醫(yī)院管理的切入點。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到200