【正文】 部醫(yī)保工作管理和考核，普遍提高了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行力度，醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，制度建設(shè)不斷完善，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢(shì)頭。各縣區(qū)要將審查意見連同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查有關(guān)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科，市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科。（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；（二）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未到人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更手續(xù)的；（三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對(duì)外承包的；（五）未按要求參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（七）未按要求懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報(bào)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、診療資料及收費(fèi)明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。公示期滿無(wú)異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會(huì)公布；不具備定點(diǎn)資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門通知申請(qǐng)單位。（二）現(xiàn)場(chǎng)審查。專職醫(yī)師至少配備2名，護(hù)士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級(jí)以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時(shí)間至少1名醫(yī)師在崗；（五）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動(dòng)合同，參加社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負(fù)責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定管理工作。九、嚴(yán)禁偽造、編造、故意銷毀有關(guān)帳冊(cè)材料，禁止虛報(bào)冒支合作醫(yī)療基金。家庭帳戶必須做到日清月結(jié)，大病統(tǒng)籌必須做到月結(jié)，并及時(shí)核銷?；颊叱鲈簳r(shí)按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時(shí)核算出個(gè)人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)予報(bào)銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。第一篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度紫陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)接受衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項(xiàng)規(guī)章、制度。醫(yī)院內(nèi)部管理要與合作醫(yī)療銜接，并為合作醫(yī)療提供原始真實(shí)數(shù)據(jù)，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。二、工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，一絲不茍，對(duì)所填的合作醫(yī)療證、表簿卡冊(cè)，必須做到清晰、準(zhǔn)確、平衡，杜絕漏填。八、嚴(yán)禁貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，防止因違反管理規(guī)定而造成合作醫(yī)療基金損失。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅(jiān)持能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。申請(qǐng)材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請(qǐng)人已受理；申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料，申請(qǐng)人補(bǔ)正材料的時(shí)限最長(zhǎng)不超過10個(gè)工作日，逾期未按要求補(bǔ)正材料的按不予受理處理。（五）確認(rèn)定點(diǎn)。管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門向社會(huì)公布，收回原定點(diǎn)標(biāo)牌和定點(diǎn)資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報(bào)定點(diǎn)資格。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定進(jìn)行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門初步審查。一、客觀通報(bào)前階段全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)專項(xiàng)檢查情況7月1016日，勞動(dòng)保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財(cái)務(wù)、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質(zhì)量組和財(cái)務(wù)信息組，對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況和《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。建立醫(yī)保政策落實(shí)的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護(hù)質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎(jiǎng)罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。新的結(jié)算辦法實(shí)行定人次、定費(fèi)用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對(duì)“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費(fèi)用控制靠“總量”，操作性更強(qiáng)；四是“老實(shí)人”不吃虧。對(duì)一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個(gè)的總量；對(duì)多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實(shí)情況，對(duì)每項(xiàng)工作、每一階段、每一步驟的進(jìn)展情況，都要認(rèn)真督查，全面掌握，及時(shí)調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。各定點(diǎn)醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對(duì)臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來(lái)越大,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制起來(lái)很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價(jià)格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)保基金面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)壓力。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。對(duì)此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時(shí)，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動(dòng)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。（三）區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫(yī)、民族醫(yī)）或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，科系完整，具備急診急救及常見病、多發(fā)病的診治能力，負(fù)責(zé)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人。第十條 簽訂協(xié)議。（二）配備人員。（五）實(shí)施“墊付制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民的住院費(fèi)用進(jìn)行初步審核，按照補(bǔ)償方案計(jì)算補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，并直接支付參合患者的補(bǔ)償費(fèi)用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的實(shí)際情況，制定優(yōu)惠政策和措施，為參加合作醫(yī)療患者提供部分檢查和治療項(xiàng)目減免政策和優(yōu)惠待遇，讓利于參合農(nóng)民。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照合理檢查的原則，對(duì)參合患者科學(xué)合理的進(jìn)行輔助檢查與治療，能用簡(jiǎn)單儀器的不用復(fù)雜儀器，能做單項(xiàng)檢查的不做多項(xiàng)檢查，嚴(yán)禁過度檢查和重復(fù)檢查。要求成立組織，自行制定切實(shí)可行的控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，不亂收費(fèi)，多收費(fèi)，嚴(yán)格遵守大額費(fèi)用申報(bào)制。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診的患者，可自主選擇省級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出省患者需由省內(nèi)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診證明，省外及省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)應(yīng)為同一補(bǔ)償比例。第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考評(píng)第十六條 區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理工作的監(jiān)督檢查，與有關(guān)部門密切配合，并逐步建立社會(huì)評(píng)議監(jiān)督制度。（一）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；（二）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付的費(fèi)用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；（三）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定和診療規(guī)定的；（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品價(jià)格政策的；（五）以造假方式等套取合作醫(yī)療資金的；（六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律和法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的其它行為；第二十一條 區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門及合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對(duì)全區(qū)范圍內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查或抽查，對(duì)問題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接進(jìn)行處罰。