【正文】 會監(jiān)督。（一）因違反醫(yī)療保險政策規(guī)定受到行政處罰的；（二）協(xié)議履行過程中違反誠實守信原則的；（三）考核評定中存在弄虛作假行為的；（四）被舉報有嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險政策或協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容，造成基金損失，經(jīng)查屬實的；（五）發(fā)生三次及以上有效投訴不及時處理的。（三）簡化醫(yī)療保險費用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點醫(yī)療機構(gòu)；（五）及時支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮5%作為獎勵；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點醫(yī)療機構(gòu)； 第十八條 A級定點醫(yī)療機構(gòu)激勵措施：（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理；（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。第四章 分級管理第十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，實施動態(tài)分級管理，并按所評定級別給予相應(yīng)激勵措施，促進定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足參?；颊哚t(yī)療需求。（五）公布：每年6月初，由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報省人力資源和社會保障廳審核備案，并向社會公布評定結(jié)果，在相關(guān)媒體上發(fā)布，同時抄送人力資源和社會保障部社保中心。（三）評定：市醫(yī)療保險服務(wù)中心每年年底以前完成評定工作。年度評價分級中，一次達(dá)不到A級的，應(yīng)取消AA級或AAA級資格。具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)參照省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)整意見，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)研究確定。同時，充分考慮參保人員的意見，將參保人員的滿意度調(diào)查結(jié)果作為一項重要評價指標(biāo)。評為AAA級和AA級的由市醫(yī)保中心推薦，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織確認(rèn)，由省級醫(yī)療保險行政部門公布。第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理是以定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況為主要依據(jù)，進行考核與評估，并依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和評定結(jié)果，將定點醫(yī)療機構(gòu)評定為四個等級（AAA級、AA級、A級、無等級），并實施相應(yīng)的管理措施。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定工作，堅持公開、公平、公正的原則。第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定。第八條 為了使評價工作科學(xué)、合理、規(guī)范，評價工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法進行。第十條 評價結(jié)果實行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級、AA級、A級定點醫(yī)療機構(gòu)的個數(shù)，原則上不超過本地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。第三章 評定組織與程序第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定分為申請、審核、評定、公示、公布和管理等程序。嚴(yán)格按照《評定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門和人員成立專家組進行評定，按照評定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機構(gòu)評定等級，并于次年1月20日前，完成上年度的評定上報工作。（六）管理：各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施分級管理。第十六條 AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)激勵措施：（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理；（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。（三）適當(dāng)簡化醫(yī)療保險費用審核與結(jié)算程序；（四）及時支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮2%作為獎勵；第十九條 無級別的定點醫(yī)療機構(gòu)管理措施（一）督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，全年突擊檢查不低于4次，抽查住院患者不少于5%，抽查治療所用藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍不低于5%，并定期不定期通報管理情況；（二）對定點醫(yī)院的新項目、新技術(shù)原則上不予審批；（三）加強醫(yī)療保險費用審核；（四）預(yù)留結(jié)算費用5%的服務(wù)質(zhì)量保證金；（五）定點醫(yī)療機構(gòu)不得評為年度醫(yī)療保險先進單位；（六）對每年度評審中量化考核分?jǐn)?shù)處于最后5名的提出通報批評，連續(xù)兩年處于倒數(shù)第一名的，來年各級經(jīng)辦機構(gòu)均不得續(xù)簽協(xié)議，間隔期不得少于一年。第二十一條 已獲得評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，在之后的年度等級評定中，一次達(dá)不到A級的，取消所評等級，終止享受相應(yīng)等級的有關(guān)激勵措施，收回等級牌匾和證書，同時予以公布。第二十四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合等級評定工作，加強對臨床醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策的管理。第二篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法自貢市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法第一章 總則第一條 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，推進社會誠信體系建設(shè)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。定點醫(yī)療機構(gòu)必須將信用等級評定標(biāo)牌掛于機構(gòu)醒目位置，以引導(dǎo)參保人就醫(yī)。對信用情況進行全面評價，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，以考核結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合審核、監(jiān)督檢查情況和投訴情況進行評定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同醫(yī)療機構(gòu)信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施等級管理。第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對AA等級信用醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：（一）懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)“AA”等級信用先進單位牌匾；第十四條 對經(jīng)評定達(dá)到上級信用等級標(biāo)準(zhǔn)或低于本級信用等級標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按規(guī)定重新調(diào)整信用等級。第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定時通報制度，向勞動、衛(wèi)生等相關(guān)行政部門通報信用等級評估狀況。第五章附則第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級牌匾、證書，由自貢市醫(yī)保局同意制定。第二條 農(nóng)戶信用等級評定結(jié)果分為“優(yōu)秀、良好、較差”三個等級。第九條 農(nóng)戶信