【正文】 放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 。 “三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 手術(shù)、【C】 。 【A】符合“B”，并 “腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。手術(shù)、【C】 “腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 。 ，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)， 成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制 且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章， 未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果 表3 第一章至第六章評審結(jié)果 項目第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款 類別C級B級A級C級B級A級 甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70% ≥20% 乙等≥80%≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0% 第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 名稱節(jié)條款核心條款★第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計6332158333三、評審表述式 （一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A優(yōu)秀 B良好 C合格 D不合格 E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。 《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。 一、本細(xì)則適用范圍 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 說明： （人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院。 二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 判定原則是要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 ，有身份標(biāo)識的方法和核對流程?！続】符合“B”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。 ，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 。 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 全部科室評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn)。 %。 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。 ，并遵循。 手術(shù)室【C】 、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。 【A】符合“B”，并 在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95%。 。 ≥90%。 ?！綜】 、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度?！綛】符合“C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。 手術(shù)【C】 、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綛】符合“C”，并 ，定期自查、評估、分析、整改。 【C】 。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 、工作計劃和工作記錄。 【B】符合“C”，并 ，定期自查、評估、分析，有整改措施。（★） 【C】 “非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn)，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制?！綛】符合“C”，并 。 。 、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。 （2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 ，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。 ，定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。手術(shù)【C】 《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 【A】符合“B”,并 醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。 ，內(nèi)容包括： （1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。 【B】符合“C”,并 根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。 。 、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 ，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。 ，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。 ，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。 【A】符合“B”，并 、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。手術(shù)、【C】 ，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存。 （4）血液發(fā)出