【用藥安全經(jīng)典案例回顧】-wenkub
2024-10-06 01 本頁面
【正文】 打斷，她將腎上腺素1：1000抽入注射器后，將沒有標(biāo)記濃度的注射器放在后面的工作臺(tái)上，并未將其稀釋，而稍后當(dāng)醫(yī)師需要注射局部麻醉藥時(shí)，該護(hù)士將腎上腺素1：1000遞給了外科醫(yī)師。盡管采取了全面復(fù)蘇措施，但該患者最終死亡?！居盟幇踩?jīng)典案例回顧】高危藥品管理北京大學(xué)第三醫(yī)院案例1某醫(yī)院手術(shù)間，一位外科醫(yī)師要求以1%利多卡因加腎上腺素1：100000作為局部麻醉藥注射。事件發(fā)生后的調(diào)查顯示，該注射器中所含的腎上腺素濃度為1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。案例2某醫(yī)院醫(yī)師在開具電子處方時(shí)誤將“阿糖腺苷”點(diǎn)選為“阿糖胞苷”，該用藥錯(cuò)誤共累及9例兒科患者。同時(shí)，藥師在調(diào)劑患者藥品，以及護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并阻止這一錯(cuò)誤的發(fā)生，為患兒帶來不良影響。分析 氯化鉀緩釋片每天服用2次便可達(dá)有效濃度，而許多患者卻仍按每日3次服用，服藥次數(shù)過多，不僅會(huì)因血藥濃度過高增加不良反應(yīng)，且這類藥物價(jià)格較普通藥物貴，無形中也會(huì)使治療費(fèi)用明顯增加。分析 任何藥物使用少于規(guī)定次數(shù)，都很難達(dá)到應(yīng)有的血藥濃度，若血藥濃度始終維持在較低水平，肯定不能達(dá)到預(yù)期療效。在第2次服藥后30分鐘，張女士出現(xiàn)頭暈惡心、心悸胸悶，繼而意識(shí)模糊，被家人送往急診搶救，才得知是由于短時(shí)間內(nèi)連續(xù)服用了碾碎的硝苯地平緩釋片，破碎的劑型使較大劑量的硝苯地平突然釋放，誘發(fā)了心源性休克。排出的整粒藥片案例4趙女士被診斷2型糖尿病3年，最近調(diào)整治療方案，醫(yī)師處方格列吡嗪控釋片（5 mg/片），每日1片。當(dāng)這一過程結(jié)束后，藥片的空殼就會(huì)排出體外。分析 芬太尼透皮貼劑是一種持續(xù)釋放藥物通過皮膚吸收的控釋劑型。除此類貼劑有突釋藥物的情況外，文獻(xiàn)報(bào)道，1985年國外研究也曾發(fā)現(xiàn)高脂飲食引起茶堿緩釋膠囊“Theo24”出現(xiàn)劑量突釋而使患者中毒，食物對(duì)緩控釋制劑吸收的影響也要引起重視。成人用量為10 mg，qd；2~5歲兒童為4 mg，qd；6~14歲兒童為5 mg，qd。但也產(chǎn)生了一些新問題，如，醫(yī)師開具處方時(shí)對(duì)一些電腦系統(tǒng)錄入相近的藥物易選擇錯(cuò)誤等。這也可能是兒科的用藥劑量錯(cuò)誤較成人多的原因之一。分割緩釋片一方面破壞了其原本的結(jié)構(gòu)，可能造成藥物突釋引起不良反應(yīng)，另一方面，片劑分割使用難以保證其劑量準(zhǔn)確性，也就難以達(dá)到理想的穩(wěn)定血藥濃度，因此，選用丙戊酸鈉口服溶液應(yīng)更合適?！ ?. 指導(dǎo)患兒監(jiān)護(hù)人拆分藥物 在兒科臨床中，常需要將1片藥分為1/8片、1/4片、2/3片等，給不同年齡段的患兒服用，此時(shí)藥師有
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