【用藥安全經(jīng)典案例回顧】(完整版)
【正文】 藥時，該護士將腎上腺素1：1000遞給了外科醫(yī)師。【用藥安全經(jīng)典案例回顧】高危藥品管理北京大學(xué)第三醫(yī)院案例1某醫(yī)院手術(shù)間，一位外科醫(yī)師要求以1%利多卡因加腎上腺素1：100000作為局部麻醉藥注射。案例2某醫(yī)院醫(yī)師在開具電子處方時誤將“阿糖腺苷”點選為“阿糖胞苷”，該用藥錯誤共累及9例兒科患者。分析 氯化鉀緩釋片每天服用2次便可達有效濃度，而許多患者卻仍按每日3次服用，服藥次數(shù)過多，不僅會因血藥濃度過高增加不良反應(yīng)，且這類藥物價格較普通藥物貴，無形中也會使治療費用明顯增加。在第2次服藥后30分鐘，張女士出現(xiàn)頭暈惡心、心悸胸悶，繼而意識模糊，被家人送往急診搶救，才得知是由于短時間內(nèi)連續(xù)服用了碾碎的硝苯地平緩釋片，破碎的劑型使較大劑量的硝苯地平突然釋放，誘發(fā)了心源性休克。當(dāng)這一過程結(jié)束后，藥片的空殼就會排出體外。除此類貼劑有突釋藥物的情況外，文獻報道，1985年國外研究也曾發(fā)現(xiàn)高脂飲食引起茶堿緩釋膠囊“Theo24”出現(xiàn)劑量突釋而使患者中毒，食物對緩控釋制劑吸收的影響也要引起重視。但也產(chǎn)生了一些新問題，如，醫(yī)師開具處方時對一些電腦系統(tǒng)錄入相近的藥物易選擇錯誤等。分割緩釋片一方面破壞了其原本的結(jié)構(gòu)，可能造成藥物突釋引起不良反應(yīng)，另一方面，片劑分割使用難以保證其劑量準確性，也就難以達到理想的穩(wěn)定血藥濃度，因此，選用丙戊酸鈉口服溶液應(yīng)更合適。反復(fù)指導(dǎo)數(shù)次，患兒仍不能掌握吸藥技術(shù)，故醫(yī)師處方換用定量氣霧劑加儲霧罐給藥，2周后再次復(fù)診，患兒病情明顯得到控制。”2日后，家長咨詢藥師，訴患兒2日來哭鬧頻繁，用藥處皮膚較前似有紅腫。經(jīng)詳細詢問發(fā)現(xiàn)，患兒家長誤以為西替利嗪滴劑是滴鼻治療鼻炎的，出現(xiàn)給藥途徑錯誤，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不適。 差錯預(yù)防要點 用藥指導(dǎo)應(yīng)規(guī)范 用藥指導(dǎo)是對患者進行用藥教育的核心內(nèi)容?！ “咐治觥 』純杭议L因過度擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而自行更改醫(yī)囑，錯誤地長時間使用硼酸洗液濕敷。在使用前者時患者須快速而深地吸氣，通常4歲以上患兒經(jīng)教育可掌握方法。但并非所有劑型都適宜拆分劑量，當(dāng)需要分劑量使用時，處方醫(yī)師要考慮到藥品的劑型是否適宜拆分，如控釋、緩釋制劑不適宜拆分；薄膜衣片或糖衣片硬度一般較大不易掰開，且掰開后會影響口感或穩(wěn)定性；腸溶片掰開后在胃內(nèi)釋放可能刺激胃黏膜引起不良反應(yīng)；而有些藥物由于其自身性質(zhì)也不宜拆分使用，如苯巴比妥、卡馬西平、環(huán)孢素等藥物，若分劑量不準確可能會導(dǎo)致血藥濃度波動較大。建議為兒科醫(yī)師提供本院兒童常用藥物清單，對同一通用名下多個規(guī)格或劑型的藥物做特別標示，以減少
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