安徽省病案質量評定標準(完整版)
【正文】 穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次2/次 25病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄2/次 26缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄5 27缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項 28輸血（包括備血）病歷中缺輸血前常規(guī)檢查報告單（應包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）丙級 29輸血記錄不完整，缺輸血適應征、輸血成份、血型和數(shù)量、輸血過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄2/次 30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結束后6小時后據(jù)實補記的記錄（患者放棄搶救除外）乙級 32搶救記錄書寫不規(guī)范2 33缺轉科記錄（包括出科記錄、入科記錄）乙級 34缺階段小結乙級 35轉科記錄、階段小結記錄不完整、不規(guī)范2 36缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級 37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不規(guī)范或未在操作后即刻完成書寫。要求由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術者實施的局麻手術除外）和巡回護士在術前24小時內對病人進行手術風險評估,評估后在相應的欄目中簽名 72缺手術安全核查記錄丙級 73手術安全核查記錄漏項或錯誤。內容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等 92缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內完成丙級 93死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不規(guī)范或缺陷。缺臨終心電圖2 95死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學證明書》 第一聯(lián)死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、臨終心電圖、居民死亡醫(yī)學證明書、死亡討論記錄等死亡時間不一致）乙級 七、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤丙級 97產科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤丙級 98同份病歷內容前后自相矛盾1/處 99手寫紙質病歷應使用藍黑、碳素墨水書寫。由手術者、器械護士、巡回護士在手術結束前清點后即時完成丙級 四、醫(yī)療知情同意書及授權委托書10分75手術、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級 76醫(yī)療知情同意書記錄不規(guī)范、不完整。⑥ 如缺術前討論或術者未參加討論均評定為丙級病歷。合計10備注：本評分標準根據(jù)2010版原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中的門診病歷書寫要求及內容制定。（二）病案質量評分細則：門（急）診病歷質量評定標準項目標準分缺欠內容及減分標準減分減分理由一般要求1門（急）診病歷首頁9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史）或門診手冊封面5項（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）；；；；字跡潦草、錯別字、涂改、。一份病歷中存在3項及以上乙級病歷條款者則評定為丙級病歷。 一、病案質量評級及評分規(guī)則：（一）門（急）診病歷質量評定標準總分10分，質控結果≥8分為合格病歷。，扣分最多不超過本項目的標準分值。復診病歷未描述經過；；。住院病案質量評價標準（一）住院病案質量評分表患者姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號 .病歷內容分值科室評分醫(yī)院評分一、病案首頁及楣欄5 二、入院記錄20 三、病程記錄40分 6 （包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、疑難危重病例討論記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、病?；颊咦o理記錄等）12（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄等）10 （包括術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后病程記錄、麻醉術后訪視記錄等）12 四、醫(yī)療知情同意書和授權委托書10 五、醫(yī)囑單、輔助檢查、體溫單、醫(yī)院感染調查表12六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄）8七、 其他書寫基本要求5 合 計100 科室評定等級評定人簽名醫(yī)院評定等級評定人簽
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