【用藥安全經(jīng)典案例回顧】(存儲(chǔ)版)
【正文】 為丙戊酸鈉緩釋片不能拆分使用，建議醫(yī)師換用丙戊酸鈉口服溶液。2周后復(fù)診，家長自述一直認(rèn)真按醫(yī)囑用藥，但患兒喘憋癥狀未有好轉(zhuǎn)。4歲以下患兒首選氣霧劑加儲(chǔ)霧罐方式，不能正確掌握吸入裝置使用方法的大齡兒童亦須選擇此種方式。給藥途徑錯(cuò)誤 典型案例 患兒男，3歲，因“過敏性鼻炎”醫(yī)師開具“西替利嗪滴劑5滴，qd，口服”。內(nèi)容總結(jié)（1）【用藥安全經(jīng)典案例回顧】高危藥品管理
北京大學(xué)第三醫(yī)院
案例1某醫(yī)院手術(shù)間，一位外科醫(yī)師要求以1%利多卡因加腎上腺素1：100000作為局部麻醉藥注射（2）大多數(shù)患兒在應(yīng)用阿糖胞苷后的兩三天內(nèi)相繼出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，部分患兒還出現(xiàn)了白色脂肪粒或紅疹、大便出血等情況（3）案例分析 目前治療哮喘藥物的吸入裝置主要有干粉吸入劑和定量氣霧劑2種，吸入技術(shù)正確與否直接影響治療效果。患兒用藥處出現(xiàn)紅腫系局部皮膚刺激所致。 差錯(cuò)預(yù)防要點(diǎn) 1. 加強(qiáng)兒童吸入裝置使用指導(dǎo) 由于兒童理解能力、執(zhí)行能力較成人差，使用吸入裝置時(shí)需更多教育和反復(fù)練習(xí)，有時(shí)須輔以相應(yīng)的圖片或文字說明，最好能讓其現(xiàn)場演示操作方法，且復(fù)診時(shí)一定要檢查使用方法是否正確，以保證治療效果。 2. 指導(dǎo)患兒監(jiān)護(hù)人拆分藥物 在兒科臨床中，常需要將1片藥分為1/8片、1/4片、2/3片等，給不同年齡段的患兒服用，此時(shí)藥師有責(zé)任且必須讓患兒家長或其他監(jiān)護(hù)人理解幾分之幾的準(zhǔn)確意義，指導(dǎo)其正確拆分藥物，以避免有的家長將1/3片看作3片給患兒服用，而造成不良后果。這也可能是兒科的用藥劑量錯(cuò)誤較成人多的原因之一。成人用量為10 mg，qd；2~5歲兒童為4 mg，qd；6~14歲兒童為5 mg，qd。分析 芬太尼透皮貼劑是一種持續(xù)釋放藥物通過皮膚吸收的控釋劑型。排出的整粒藥片案例4趙女士被診斷2型糖尿病3年，最近調(diào)整治療方案，醫(yī)師處方格列吡嗪控釋片（5 mg/片），每日1片。分析 任何藥物使用少于規(guī)定次數(shù)，都很難達(dá)到應(yīng)有的血藥濃度，若血藥濃度始終維持在較低水平，肯定不能達(dá)到預(yù)期療效。同時(shí)，藥師在調(diào)劑患者藥品，以及護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并阻止這一錯(cuò)誤的發(fā)生，為患兒帶來不良影響。事件發(fā)生后的調(diào)查顯示，該注射器中所含的腎上腺素濃度為1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。盡管采取了全面復(fù)蘇措施，但該患者最終死亡。該事件中，由于藥品名稱相似，醫(yī)師在電子處方系統(tǒng)內(nèi)開具處方時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。在復(fù)診時(shí)才了解到，茶堿緩釋片的用法應(yīng)為每12小時(shí)1次
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