【正文】 藥，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我院工作實際，特制定如下實施細則。 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，除采取教育培訓、批評、通報等 第 8 頁 共 28 頁 措施外，每有一張?zhí)幏轿窗匆?guī)定執(zhí)行扣罰藥師 10 元；對患者造成嚴重損害的，應當依法依規(guī)給予相應處罰。 對處方點評中排名前 十、后十的醫(yī)務(wù)人員進行全院公示，每月在醫(yī)院辦公平臺上進行反饋，每季度進行通報。 （四）處方（醫(yī)囑）點評結(jié)果 有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方： 1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范的； 2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí) 行雙簽名規(guī)定）； 4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； 5）用法、用量使用 “ 遵醫(yī)囑 ” 、 “ 自用 ” 、 “ 自備 ” 、 “ 自服 ” 等含糊不清字句的； 6）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； 第 6 頁 共 28 頁 7）無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的； 8）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； 9）醫(yī)師、藥師無電子筆簽名的。 抗菌藥物的規(guī)范使用 醫(yī)師開具處方應依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、 第 5 頁 共 28 頁 《抗菌藥臨床應用指導原則》、《 *****醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》及《抗菌藥物處方專項點評制度》的規(guī)定執(zhí)行。 4）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。點評結(jié)果于次月 5 日前完成，每月對點評結(jié)果進行醫(yī)院網(wǎng)內(nèi)反饋，每季度對點評結(jié)果進行通報，并落實獎懲辦法； 遇節(jié)假日期間檢查時間順延。 二、處方點評實施細則 （一）處方（醫(yī)囑）抽取要求 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會應當會同醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量 等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的 1‰ ，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于 100 張；病房醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于 30 份。 （二）健全工作制度與職責 每月對醫(yī)院臨床科室的門（急）診處方、住院醫(yī)囑進行點評；定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜 合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取干預措施，防止損害發(fā)生。 第 1 頁 共 28 頁 某某醫(yī)院處方點評管理辦法與實施細則 為進一步規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制訂本管理辦法與實施細則。 第 2 頁 共 28 頁 （三）規(guī)范處方點評內(nèi)容 根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。 第 3 頁 共 28 頁 抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項點評，重點對感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及 i 類切口手術(shù)和介入診療病例進行點評。 （三）具體點評內(nèi)容 第 4 頁 共 28 頁 處方書寫規(guī)范 1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。醫(yī)師開具電子處方完畢后必須電子筆簽名。 處方藥品費用對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。 有下列情況之 一的，應當判定為用藥不適宜處方： 1）適應證不適宜的； 2）遴選的藥品不適宜的； 3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4）無正當理由不首選國家基本藥物的； 5）用法、用量不適宜的； 6）聯(lián)合用藥不適宜的；7）重復給藥的； 8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9）其它用藥不適宜情況的。 超常處方每張扣罰醫(yī)師 50 元，用藥不適宜處方每張扣罰醫(yī)師 20 元，不規(guī)范處方每張扣罰醫(yī)師 10 元。 對于處方點評排名前三的科室及個人進行通報表彰，對于年度內(nèi)連續(xù) 6 次以上排名前三的個人，在評先樹優(yōu)、職稱晉升中同等條件下優(yōu)先考慮。 一、組織領(lǐng)導 成立醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導小組，負責處方點評工作的組織實施；成立處方點評專家組，負責處方點評工作的專業(yè)技術(shù)指導；成立處方 點評工作小組，負責處方點評的具體工作， 處方點評工作領(lǐng)導小組 組 長：陳 光 副組長：張 鐸、裴麗茹、劉 文 成 員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝 處方點評專家組 組 長：陳 光 第 10 頁 共 28 頁 成 員：張 鐸、裴麗茹、劉 文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳 張愛民、王浩偉、陳煥春、海 龍、安桑布、賈雪嶺 王學花、包建華、張 華 處方點評工作小組 組 長：裴麗茹 副組長：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍 成 員：王學花、李志華、包桂榮、包玉麗 二、處方點評的實施 處方點評工作由醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同組織實施，藥劑科負責處方點評的具體工作。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦根據(jù)處方點評結(jié)果提出改進措施，并責成相關(guān)科室和責任人落實措施，提高合理用藥水平，保證患 者用藥安全。