【正文】 臨床使用需嚴(yán)格遵守相關(guān)臨床使用管理辦法。2．處方點(diǎn)評管理辦法 ①建立專門的管理機(jī)構(gòu)⑴成立由門診部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門組成，分管副院長擔(dān)任組長的處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組，處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的全面管理工作，各部門分工明確，共同承擔(dān)處方點(diǎn)評制度的落實(shí)。1．處方點(diǎn)評的定義處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，查找存在或潛在的問題，制定改進(jìn)措施并實(shí)施干預(yù)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定處方點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、抗菌藥物等臨床使用及超說明書用藥和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評。具體分工如下：門診部負(fù)責(zé)對門診醫(yī)生處方用藥的監(jiān)管，對開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生實(shí)施行政干預(yù)；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對病區(qū)醫(yī)生處方用藥的監(jiān)管，對開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生實(shí)施行政干預(yù)；藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作，成立處方點(diǎn)評工作小組開展處方點(diǎn)評，同時(shí)負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員合理處方用藥的培訓(xùn)和技術(shù)支持；建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，將處方點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，并負(fù)責(zé)結(jié)果公示和處罰執(zhí)行。3．處方點(diǎn)評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中華人民共和國藥典（2010年版）、藥品說明書等。⑶有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：無適應(yīng)癥用藥；無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。處方點(diǎn)評工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，對不合理處方要進(jìn)行登記，建立完整、準(zhǔn)確的書面記錄，點(diǎn)評結(jié)果報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)藥劑科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。組成如下： 組長： 常務(wù)副組長：副組長： 成員：職責(zé)：定本院處方點(diǎn)評制度管理辦法，完善各項(xiàng)相關(guān)管理制度。解決處方點(diǎn)評遇到的技術(shù)問題。定期組織醫(yī)務(wù)人員開展處方點(diǎn)評制度和合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。抽樣方法為隨機(jī)抽取。（三）專項(xiàng)處方點(diǎn)評抗菌藥物：對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。有下列情況之一的，判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師及前5位科室進(jìn)行全院通報(bào)批評并處罰。（三）獎(jiǎng)懲措施對評定為不合理的處方（含不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方），每張?zhí)幏搅P處方醫(yī)師100元。一、處方點(diǎn)評管理辦法（一）加強(qiáng)組織管理。定期對醫(yī)院臨床科室的門（急）診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評；定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)小組和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取干預(yù)措施，防止損害發(fā)生。將處方點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)師定期考核與績效考核指標(biāo)，并與評先樹優(yōu)、職稱晉升相掛鉤。（三）處方的評價(jià)細(xì)則處方書寫（1）中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。處方合理用藥評價(jià)根據(jù)處方中患者基本信息、中醫(yī)診斷和證型，初步評價(jià)處方中藥使用的合理性。（五）監(jiān)督管理藥劑科（藥房）定期在醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會(huì)上公示，通報(bào)不合理處方。醫(yī)務(wù)科應(yīng)將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二章 組織管理一、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成立處方點(diǎn)評專家組，由藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理等學(xué)科專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，日常工作由藥學(xué)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處指定專人負(fù)責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。第三章 處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則一、為規(guī)范我院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本細(xì)則。病區(qū)用藥點(diǎn)評：調(diào)出每月第二個(gè)星期日之前一個(gè)星期的全部出院病例，分為手術(shù)和非手術(shù)兩組，每組隨機(jī)抽樣15例；共抽樣30例，按《病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評分析表》的要求填寫并進(jìn)行點(diǎn)評，完成點(diǎn)評印象，提出合理性建議。判斷依據(jù)：上述處方用藥點(diǎn)評依據(jù)為：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）；其它藥物按照藥品說明書、《中國國家處方集》等進(jìn)行合理性分析。五、監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)處每月公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方，并將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系；根據(jù)處方點(diǎn)評的結(jié)果，對本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，會(huì)同藥學(xué)部進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見，并向醫(yī)院藥委會(huì)報(bào)告。一、組織機(jī)構(gòu)為使處方點(diǎn)評工作的順利開展，成立醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組。四、處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》的要求，處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合理處方。（二）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；用