【正文】 敏性哮喘已經(jīng)在投保單中披露，因而不被視為 既存狀況，既然保險(xiǎn)人在審核投保單時(shí)沒有將其排除在保險(xiǎn)責(zé) 任范圍之外，那么在整個(gè)保險(xiǎn)的有效期內(nèi)，因?yàn)?治療過敏性哮 喘而支出的醫(yī)療費(fèi)用 ，保險(xiǎn)人將 予以賠付 。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 例：瑪麗在投保醫(yī)療保險(xiǎn)的 1年前 因 腿部受傷 接受治療，在填寫投保單的 6個(gè)月之前 ，瑪麗被診斷出患有 過敏性哮喘 ，并為此接受治療。 ? 既往病癥：是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就 已患有 ，但卻 未在投保單中如實(shí)告知 的疾病或傷殘。 殘疾收入保險(xiǎn)通常是不可撤銷保單，而醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)很少是不可撤銷的保單。 例如個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)可以規(guī)定，只有在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前或從事有償職業(yè)退休之前，保險(xiǎn)人才續(xù)保該保單。 ? 選擇性續(xù)保 條款 (optionally renewable policy) 允許 保險(xiǎn)人 在保單規(guī)定的某些日期（如保單周年日或任何保費(fèi)到期日）拒絕續(xù)保。 ? 原因：健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，實(shí)行補(bǔ)償性原則，規(guī)定按最高給付限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一定比例賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金，以控制總的支出水平。 ? 原因：健康保險(xiǎn)不存在是否足額投保的問題。 在健康保險(xiǎn)中 多采用絕對免賠 。 (2)防止道德危險(xiǎn)發(fā)生引起嚴(yán)重的自傷行為。 ? 如果在觀察期內(nèi)因免責(zé)事由 造成保險(xiǎn)標(biāo)的滅失的 ，則保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)； ? 如果 保險(xiǎn)標(biāo)的沒有滅失的 ，由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險(xiǎn)增加為由解除保險(xiǎn)合同。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 適用于一般人身保險(xiǎn)的寬限期條款、復(fù)效條款等，同樣適用于健康保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)還規(guī)定了一些特殊條款。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 四、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款 （一）一般特殊條款 一般特殊條款：是指個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)共同采用的 一些特別規(guī)定。 ? 管理式醫(yī)療：是 美國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要形式 ，它是指把醫(yī)療服務(wù)的提供 與 提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給 結(jié)合起來的一種管理系統(tǒng)和方式。 ? 高齡健康保險(xiǎn)： 主要是針對身體健康但年齡在 60歲以上的老人，以補(bǔ)充實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與社會保險(xiǎn)保障的差額。 ? 失能收入損失保險(xiǎn)： 是指對被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故導(dǎo)致失能或殘疾后，不能正常工作而失去或減少原來收入的保險(xiǎn)。 ? 補(bǔ)償性： 健康保險(xiǎn)中對疾病或意外事故支出的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失給付保險(xiǎn)金屬于補(bǔ)償性質(zhì)，對被保險(xiǎn)人因疾病或生育導(dǎo)致殘疾或死亡屬于定額給付性質(zhì)。 健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任： 不僅承保意外傷害造成被保險(xiǎn)人的死亡殘疾，也承保疾病、生育等原因造成被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾。 健康保險(xiǎn)：費(fèi)率厘定比人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、住院率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、死亡率、費(fèi)用率等因素，還要考慮保單解約率、營銷方式、承保標(biāo)準(zhǔn)、理賠原則以及醫(yī)院管理、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療技術(shù)、 醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德等，有的因素還很難完整而準(zhǔn)確地預(yù)測。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同是補(bǔ)償性合同。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 二、健康保險(xiǎn)的特征 健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別 ? 人壽保險(xiǎn)合同是 定額給付性合同。 ? 我國：早期的健康保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 不同國家對健康保險(xiǎn)概念的定義： ? 以美國為代表的國家：健康保險(xiǎn)是包括意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)以及意外傷害殘疾保險(xiǎn)等多個(gè)險(xiǎn)種的統(tǒng)稱，涵蓋范圍相當(dāng)廣泛。 注意： 是否是明顯外來的原因是區(qū)別疾病和意外傷害的分界線。第五章 健康保險(xiǎn) 第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述 一、健康保險(xiǎn)的概念 健康保險(xiǎn)： 是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在因疾病 (生育 ) 或意外事故導(dǎo)致費(fèi)用支出或收入損失時(shí)，保險(xiǎn)人補(bǔ)償或給付保 險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 必須是非先天的原因所造成的 健康保險(xiǎn)僅對被保險(xiǎn)人的身體 由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)入病態(tài) 承擔(dān)責(zé) 任。 ? 一些高福利的發(fā)達(dá)國家：明文規(guī)定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是政府或健康保險(xiǎn)合作社，私人保險(xiǎn)人很少經(jīng)營。 2023年保監(jiān)會下發(fā)的 《 關(guān)于印發(fā)（人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦 法 )的通知 》 ：健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)責(zé)任，分為 疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保 險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn) 。 健康保險(xiǎn)合同 有補(bǔ)償性合同 和 定額給付性合同 。 ? 多數(shù)人壽保險(xiǎn)：為第三者利益訂立保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人必須指定受益人。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 人壽保險(xiǎn) ：長期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期限可以 10年、 20年甚至到被保險(xiǎn)人終身。 ? 意外險(xiǎn)的基本責(zé)任： 死亡和殘疾，醫(yī)療費(fèi)用和收入損失屬于派生責(zé)任，以附加險(xiǎn)形式存在。 ? 復(fù)雜性： 健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的難以識別和度量；費(fèi)率的厘定復(fù)雜；醫(yī)療費(fèi)用支出中存在人為因素，使得健康保險(xiǎn)的理賠難以準(zhǔn)確合理。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 按投保方式分類 ? 個(gè)人健康保險(xiǎn)： 是保險(xiǎn)公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對某一個(gè)人或某幾個(gè)人提供保障的保險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 次健體健康保險(xiǎn)： 是指對沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險(xiǎn)人所施行的承保方式，一般通過提高保費(fèi)或重新規(guī)定承保范圍來完成承保工作。其組織形式有 藍(lán)十字 與 藍(lán)盾計(jì)劃、健康維持組織 、 優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織 等。 年齡 (性別 )條款： ? 年齡與健康狀況密切相關(guān)，年齡是健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)人承保時(shí)要考慮的重要因素。 體檢條款： 它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查， 目的是使保險(xiǎn)人對索賠的有效性做出鑒定。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 為了防止帶病投保。 (3)為保險(xiǎn)人進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)提供充足的時(shí)間。 ? 作用： (1) 促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)自我保護(hù)、自我控制意識，減少因疏忽等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)事故的發(fā)生和損失的擴(kuò)大； (2)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)可以承擔(dān)的較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，可以減少保險(xiǎn)人的理賠工作量，減少成本，對雙方當(dāng)事人都有利。但由于其承保的風(fēng)險(xiǎn)不易控制，在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人對醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出有比例給付的規(guī)定。 ? 對于 定額保險(xiǎn)性質(zhì)的 健康保險(xiǎn)，通常是在投保金額內(nèi)依約定保險(xiǎn)金額 實(shí)行定額賠償 。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 有條件續(xù)保條款 (conditionally renewable policy) 規(guī)定保險(xiǎn)人只能根據(jù)保單載明的一個(gè)或多個(gè)特定原因拒絕續(xù)保，但不能與被保險(xiǎn)人的健康狀況有關(guān)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 保證續(xù)保 條款 (guaranteed renewable policy) 規(guī)定只要被保險(xiǎn)人按期繳付保費(fèi)，在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前保險(xiǎn)人必須續(xù)保保單。 不可撤銷保單保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)率也較高。 ? 意義：有助于抑制被保險(xiǎn)人的逆向選擇。在填寫投保單時(shí)，瑪麗 披露 了自己曾為 患過敏性哮喘接受治療 ，但 疏忽 了曾因 腿部受傷接受治療 的事實(shí)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 職業(yè)變更條款： ? 在健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的職業(yè)變動會直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn)，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款： ? 防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。 區(qū)別： 不可抗辯條款規(guī)定： 保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實(shí)告知屬于欺詐行為，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。 ? 注意：將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為個(gè)人健康保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險(xiǎn)金的給付也有更多的限制。 ? 責(zé)任期限：指被保險(xiǎn)人 自患病之日起的時(shí)間段 ，有 90天、 180天、 360天，通常以 180天居多。 （ 0531——05 912） 202361 保險(xiǎn)期限 2023531 202331 責(zé)任期限 2023828 第五章 健康 保 險(xiǎn) 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 例：張先生購買了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)， 保險(xiǎn)期限 是從 2023年 6 月 1 日至 2023年 5月 31日， 責(zé)任期限 為 180天，那么： ? 張先生在 2023年 7月 2日患病 住院治療， 2023年 11月 5日治愈出院。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ?張先生在 2023年 7月 2日患病住院治療， 2023年 6月 4日治愈 出 院。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 張先生在 2023年 3月 2日患病 住院治療， 2023年 10月 5日治愈出院。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目在保險(xiǎn)責(zé)任中明確列明， 把不予賠付的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目列入除外責(zé)任。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (四 )代位追償 ? 原因：醫(yī)療保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)。 ? 目的：保險(xiǎn)人為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營成本； 防止被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)和心理風(fēng)險(xiǎn)。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)手術(shù)的部位和危險(xiǎn)程度確定保險(xiǎn)金給付的比例，作定額給付。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的類型 (一 )基本醫(yī)療保險(xiǎn) (basic medical expense coverage) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 由各種特定的被保障的醫(yī)療費(fèi)用分項(xiàng)賠付組成。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 門診的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。 目的： 防止被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制不必要的長時(shí)間住院 . ? 手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人在患病治療過程中進(jìn)行必要的住院和門診外科手術(shù)費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 特點(diǎn)： 保障范圍廣，保險(xiǎn)費(fèi)率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)： 是在某一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充簽發(fā) 的，既為那些超過基本保單賠付水平的醫(yī)療費(fèi)用提供保障，也常為那些超過基本保單保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用支付保險(xiǎn)金。 ? 允許被保險(xiǎn)人到任何注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (三 )補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) (supplemental medical policy) 牙科費(fèi)用保險(xiǎn)： ? 為被保險(xiǎn)人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 ? 特點(diǎn)：大多數(shù)眼科保健保險(xiǎn)不僅為被保險(xiǎn)人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險(xiǎn)人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險(xiǎn)金額。 ? 多胞胎保險(xiǎn)：對被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下多胞胎負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 一、可保疾病的必要條件