【正文】 第五章 健康 保 險 定價的特殊性 ? 壽險的定價基礎(chǔ)：死亡率、利息率和營業(yè)費用率。 重疾險的目標(biāo)市場：是在患病后特別需要經(jīng)濟(jì)補償?shù)娜恕? 第五章 健康 保 險 目標(biāo)市場的特殊性 壽險的目標(biāo)市場：是有“早逝風(fēng)險”人。 第五章 健康 保 險 ? 復(fù)雜性： 一是，疾病種類繁多，因年齡、性別、個人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會環(huán)境的變化、人類生活習(xí)慣的改變會引致新的疾?。唬ǒ偱２?、非典型肺炎等） 三是，有相當(dāng)種類的疾病至今還沒有被人類認(rèn)識，但時刻威脅 人類的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見”疾病。 據(jù)統(tǒng)計，中國人一生中罹患重大疾病的機率高達(dá) ％，每一種重大疾病的平均醫(yī)療費用在我國目前是 8萬元。 第五章 健康 保 險 （二）重大疾病保險的特點 承保風(fēng)險的特點（ 重大疾病的特點） ? 嚴(yán)重性：嚴(yán)重危害人類的健康；加重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 ? 性質(zhì)：重大疾病保險和壽險都屬于定額給付性的保險。 第五章 健康 保 險 一、可保疾病的必要條件 二、重大疾病保險 （一）重大疾病保險的定義 ? 重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費用；影響其生活質(zhì)量。當(dāng)被保險人罹 患合同約定的疾病時，保險公司按保險合同規(guī)定的保險金額給 付保險金，而不考慮被保險人實際支出的醫(yī)療費用。 ? 多胞胎保險：對被保險婦女產(chǎn)下多胞胎負(fù)責(zé)給付保險金。 第五章 健康 保 險 生育保險： ? 母嬰安康保險：是為身體健康的孕婦及嬰兒提供保險保障，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害死亡，或嬰兒因疾病或意外傷害死亡，保險人給付保險金。 ? 特點：大多數(shù)眼科保健保險不僅為被保險人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險金額。 處方藥費保險： ? 為只有憑醫(yī)師處方才能買到的麻醉藥和其他藥品費用提供保險保障。 第五章 健康 保 險 (三 )補充醫(yī)療保險 (supplemental medical policy) 牙科費用保險： ? 為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費用提供保險保障。 ? 列舉較廣泛的除外責(zé)任。 ? 允許被保險人到任何注冊醫(yī)療機構(gòu)接受治療。 費用：住院費、手術(shù)費、麻醉費和輸氧費、醫(yī)院收取的其他各種費用、外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生費用以及注冊護(hù)土的服務(wù)費、特定門診費用、體檢費、職業(yè)病和語言障礙矯正費用等。 第五章 健康 保 險 ? 補充高額醫(yī)療保險： 是在某一種基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上補充簽發(fā) 的，既為那些超過基本保單賠付水平的醫(yī)療費用提供保障，也常為那些超過基本保單保障范圍的醫(yī)療費用支付保險金。 第五章 健康 保 險 (二 )高額醫(yī)療保險 (major medical insurance policy) 高額醫(yī)療保險： ? 是對被保險人因疾病或意外事故所致的高額醫(yī)療費用提供 保險保障。 特點： 保障范圍廣，保險費率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。 第五章 健康 保 險 ? 綜合醫(yī)療保險：為被保險人提供一種全面的醫(yī)療保險。 目的： 防止被保險人的道德風(fēng)險，控制不必要的長時間住院 . ? 手術(shù)醫(yī)療保險：為被保險人在患病治療過程中進(jìn)行必要的住院和門診外科手術(shù)費用提供保險保障。 住院費用： 住院期間的床位費用、治療費用、檢查費用、醫(yī)藥費 用、手術(shù)費用以及醫(yī)院雜費等。 第五章 健康 保 險 門診的醫(yī)藥費、檢查費、化驗費。 特點： ①保障范圍有限； ②保費較低，比較適合一般的社會公眾； ③設(shè)定免賠額條款和共保條款。 第五章 健康 保 險 二、醫(yī)療保險的類型 (一 )基本醫(yī)療保險 (basic medical expense coverage) 基本醫(yī)療保險： 由各種特定的被保障的醫(yī)療費用分項賠付組成。 第五章 健康 保 險 ? 提供醫(yī)療服務(wù)方式：是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作，由保險公司向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險，根據(jù)手術(shù)的部位和危險程度確定保險金給付的比例，作定額給付。 注意：是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易造成醫(yī)療費用的浪費。 ? 目的：保險人為了控制醫(yī)療保險的經(jīng)營成本； 防止被保險人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險和心理風(fēng)險。 ? 目的：防止被保險人額外獲利。 第五章 健康 保 險 (四 )代位追償 ? 原因：醫(yī)療保險屬于補償性質(zhì)的保險。 ? 間接的治療費用：陪護(hù)費、繕食費、交通費。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費用項目在保險責(zé)任中明確列明， 把不予賠付的醫(yī)療費用項目列入除外責(zé)任。 第五章 健康 保 險 (二 )保險金額 醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因為意外傷害接受治療，保險人均按實際支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計的賠付金額以保險金額為限。 第五章 健康 保 險 ? 張先生在 2023年 3月 2日患病 住院治療， 2023年 10月 5日治愈出院。 ? 張先生在 2023年 3月 2日患病 住院治療， 2023年 8月 1日治愈 出 院。 第五章 健康 保 險 ?張先生在 2023年 7月 2日患病住院治療， 2023年 6月 4日治愈 出 院。 ? 張先生在 2023年 7月 2日患病 住院治療， 2023年 1月 6日治愈 出院。 （ 0531——05 912） 202361 保險期限 2023531 202331 責(zé)任期限 2023828 第五章 健康 保 險 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 例：張先生購買了一份住院醫(yī)療保險， 保險期限 是從 2023年 6 月 1 日至 2023年 5月 31日， 責(zé)任期限 為 180天，那么： ? 張先生在 2023年 7月 2日患病 住院治療， 2023年 11月 5日治愈出院。 第五章 健康 保 險 具體情況： ? 如果被保險人 在保險期限內(nèi)患病 ，并 在保險期限內(nèi)治愈 ，對于保險期限內(nèi)支出的屬于保險責(zé)任范圍的醫(yī)療費用均由保險人承擔(dān)； ? 如果被保險人 在保險期限內(nèi)患病 ， 責(zé)任期限在保險期限內(nèi)滿期 ，那么被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責(zé)任范圍的醫(yī)療費用，由保險人賠付； ? 如果被保險人 在保險期限內(nèi)患病 ，而 責(zé)任期限延伸到保險期限之后 ，則保險人只負(fù)責(zé)被保險人 在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用 。 ? 責(zé)任期限：指被保險人 自患病之日起的時間段 ，有 90天、 180天、 360天，通常以 180天居多。 第五章 健康 保 險 醫(yī)療保險是健康保險中最重要的險種。 ? 注意：將團(tuán)體健康保險轉(zhuǎn)換為個人健康保險時，被保險人通常要繳納較高的保費，有關(guān)保險金的給付也有更多的限制。 第五章 健康 保 險 （三）團(tuán)體健康保險的特殊條款 既存狀況條款： ? 該條款規(guī)定除非被保險人享受保險保障已達(dá)到約定的期限，保險人不負(fù)對被保險人的既存狀況給付保險金的責(zé)任； ? 但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù) 3個月未因此而接受治療，或者參加團(tuán)體保險的時間已達(dá) 12個月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。 區(qū)別： 不可抗辯條款規(guī)定： 保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實告知屬于欺詐行為，保險公司也不得拒賠。 ? 典型的防衛(wèi)原因時間限制條款如下： “保單生效 2年后 ，僅限于 欺詐性的不實告知 ，保險公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任。 第五章 健康 保 險 防衛(wèi)原因時間限制條款： ? 防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實告知事項。 ? 我國 《 保險法 》 第 23條規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定； 對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 第五章 健康 保 險 職業(yè)變更條款： ? 在健康保險中，被保險人的職業(yè)變動會直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險人的職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。 那么瑪麗腿部受傷可以視為 既存狀況 ，如果在保單簽發(fā)的 2年內(nèi)，瑪麗 因腿部治療提出醫(yī)療費用的索賠 ，保險人可以根 據(jù)既存狀況條款 拒賠 。在填寫投保單時，瑪麗 披露 了自己曾為 患過敏性哮喘接受治療 ，但 疏忽 了曾因 腿部受傷接受治療 的事實。 第五章 健康 保 險 區(qū)別： 不可抗辯條款：針對 重大不實告知 的病癥； 既存狀況條款：針對的不實告知的事實 屬于小事 ，如被保險人有關(guān)節(jié)痛、有時厭食等等； 不可抗辯條款：保證保險人在保單生效未滿 2年期間可以以此終止合同； 既存狀況條款：保證保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。 ? 意義：有助于抑制被保險人的逆向選擇。 ? 保單生效的約定期間：保單生效 2年內(nèi)。 不可撤銷保單保險人承擔(dān)的風(fēng)險較大，費率也較高。 第五章 健康 保 險 ? 不可撤銷 條款 ( noncancellable policy) 保證可以續(xù)保直至被保險人達(dá)到保單約定的限定年齡，保險人不得以任何理由增加保險費率。 第五章 健康 保 險 ? 保證續(xù)保 條款 (guaranteed renewable policy) 規(guī)定只要被保險人按期繳付保費，在被保險人達(dá)到約定年齡之前保險人必須續(xù)保保單。有條件續(xù)保條款賦予保險人提高保險費率的權(quán)利。 第五章 健康 保 險 ? 有條件續(xù)保條款 (conditionally renewable policy) 規(guī)定保險人只能根據(jù)保單載明的一個或多個特定原因拒絕續(xù)保，但不能與被保險人的健康狀況有關(guān)。 ? 可撤銷 條款 (cancelable policy) 規(guī)定 保險人 有權(quán)在任何時間以任何理由終止保單，保險人只需通知保單持有人，并按比例退還預(yù)繳保費。 ? 對于 定額保險性質(zhì)的 健康保險，通常是在投保金額內(nèi)依約定保險金額 實行定額