腦外安全警示教育-wenkub
2023-03-12 13:42:20 本頁(yè)面
【正文】 右臂肘上 3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。 不斷強(qiáng)化醫(yī)療法律意識(shí) 做到知法 懂法 守法 依法執(zhí)業(yè) 第三部分 臨床案例 院外案例 院內(nèi)案例 院外案例 案例 1 病員 ,女， 76歲。 不良事件上報(bào)內(nèi)容 ，包括過(guò)敏反應(yīng)； ； ：包括院內(nèi)壓瘡、輸液外滲、深靜脈血栓、誤吸等； ； ； ：包括電刀灼傷、跌倒、墜床、燙傷、凍傷等）； 什么是護(hù)理安全？ 什么是護(hù)理不良事件？ 護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不 發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡 。 （ 3）對(duì)提供不良報(bào)告較多的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。 護(hù)理不良事件：是指因護(hù)理活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。 （ 4）公開(kāi)性：護(hù)理安全信息在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)。 （ 1）自愿性：各科室和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人或科室的自愿行為，保證信息的可靠性。護(hù)理安全管理措施不落實(shí)，護(hù)理不安全因素得不到有效控制，就會(huì)給病人造成不應(yīng)有的痛苦，所以護(hù)理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。由此可見(jiàn)，護(hù)理安全與護(hù)理效果存在因果關(guān)系，護(hù)理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護(hù)理效果，護(hù)理效果體現(xiàn)護(hù)理安全水平。 美國(guó) 每年死于醫(yī)療事故患者有 44000人。 英國(guó) 10％ 的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，每天有 100名患者死亡，有 1000人 留下了長(zhǎng)期或嚴(yán)重的損害。 （二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益 護(hù)理不安全帶來(lái)的后果，如護(hù)理差錯(cuò)或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽(yù)造成負(fù)面影響，而且增加醫(yī)療費(fèi)用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院額外開(kāi)支。 （三）護(hù)理安全是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志 第二部分 護(hù)理安全與不良事件 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 建立 護(hù)理不良事件報(bào)告制度的目的： （ 1）通過(guò)報(bào)告不良事件，可有效避免護(hù)理缺陷和差錯(cuò)。 （ 2）保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和科室的信息完全保密。通過(guò)申請(qǐng)向自愿參加的科室開(kāi)放，分享護(hù)理安全信息及其分析結(jié)果，用于護(hù)理部和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。包括治療護(hù)理的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等，如墜床、跌倒、燙傷、凍傷、意外脫管、意外拔管、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、病人走失等。 （ 4）對(duì)個(gè)人報(bào)告者保密的前提下給予獎(jiǎng)勵(lì)，并給予不具名的公開(kāi)表彰，在評(píng)優(yōu)晉升時(shí)給予優(yōu)先。 護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故?？人?、憋氣及發(fā)熱 2個(gè)月入院。隨后甲有事，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。 案例 1 靜脈穿刺 9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2／ 3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。 結(jié)果 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定， 結(jié)論為 : 一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故 ！??！ 案例 2 某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)槲凑J(rèn)真查對(duì)，手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開(kāi)了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國(guó)也造成了極大的影響。住院第 6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對(duì)，誤將同病房 33床患者的氨青霉素 ，給 32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過(guò)敏性休克搶救無(wú)效死亡。治療護(hù)士心想： “ 25％硫酸鎂能靜脈注射嗎 ?似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。 案例 5 衛(wèi)生部于 9月 23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專(zhuān)家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專(zhuān)家調(diào)查組共同開(kāi)
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