腦外安全警示教育(存儲版)
【正文】 工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國也造成了極大的影響。 案例 1 靜脈穿刺 9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生?？人?、憋氣及發(fā)熱 2個月入院。 （ 4）對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)晉升時給予優(yōu)先。通過申請向自愿參加的科室開放，分享護(hù)理安全信息及其分析結(jié)果，用于護(hù)理部和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （三）護(hù)理安全是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志 第二部分 護(hù)理安全與不良事件 護(hù)理不良事件報告制度 建立 護(hù)理不良事件報告制度的目的： （ 1）通過報告不良事件，可有效避免護(hù)理缺陷和差錯。 英國 10％ 的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯，每天有 100名患者死亡，有 1000人 留下了長期或嚴(yán)重的損害。由此可見，護(hù)理安全與護(hù)理效果存在因果關(guān)系，護(hù)理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護(hù)理效果，護(hù)理效果體現(xiàn)護(hù)理安全水平。 （ 1）自愿性：各科室和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人或科室的自愿行為，保證信息的可靠性。 護(hù)理不良事件：是指因護(hù)理活動而非疾病本身造成的損害。 不良事件上報內(nèi)容 ，包括過敏反應(yīng)； ； ：包括院內(nèi)壓瘡、輸液外滲、深靜脈血栓、誤吸等； ； ； ：包括電刀灼傷、跌倒、墜床、燙傷、凍傷等）； 什么是護(hù)理安全？ 什么是護(hù)理不良事件？ 護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過程中，不 發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡 。甲在患者右臂肘上 3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。 案例 5 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科 9名新生兒自 9月 3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒于9月 5日 — 15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡， 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn) 。 新藥醫(yī)囑，不清不執(zhí)行。生命不僅僅屬于自我，更屬于所有 關(guān)心、愛護(hù)我們的人。春風(fēng)是寒冬里的希 冀，雨露是大地上的渴望，歡樂是痛苦時的期待，而安全則 是璀燦生命的堅實(shí)保障。 對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法 醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生 用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等 第四部分 法律、法規(guī)、規(guī)章、制度 法律、法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 《護(hù)士條例》 規(guī)章制度 護(hù)理安全管理制度 緊急情況下的人力資源調(diào)配預(yù)案 護(hù)理缺陷管理制度 護(hù)理風(fēng)險評估 核心制度 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 “ 六不查對、六不執(zhí)行” 不執(zhí)行 執(zhí)行醫(yī)囑未查對時 清點(diǎn)藥品時和 使用藥品前 轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑 未經(jīng)兩人核對時 藥物的作用、配伍 禁忌不清楚時 發(fā)放口服藥未經(jīng) 兩人核對時 輸液、輸血未經(jīng) 兩人核對時 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 護(hù)士交接班 “ 三不交、三不接 ” 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 不交不接 病人數(shù)量 病情不清 物品、藥品 數(shù)量、質(zhì)量 不 清 特殊治療 風(fēng)險評估 未完成 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 護(hù)理人員上崗 “ 十時、十防止” 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則 各項查對時 防止主觀臆斷 行交接班時 防止工作脫節(jié) 單獨(dú)值班時 防止精神倦怠 假日值班時 防止思想
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