【正文】 解釋的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴 —F45。 ： ? 富有戲劇性且不同尋常 ? 隨時間經(jīng)常改變 ? 與別人的關(guān)注有關(guān) ，患者可能面對嚴(yán)重的問題，顯得無動于衷。 ?*如果持續(xù)存在應(yīng)激相關(guān)的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴 — F45。 ? 鑒別診斷 ?如果存在分離性癥狀（突發(fā)的不尋常的或戲劇性的軀體癥狀），參見分離性（轉(zhuǎn)換性）障礙 — F45。 ?可能存在與應(yīng)激有關(guān)的軀體癥狀諸如失眠，頭痛，腹痛，胸痛和心悸 ?診斷要點 ?對近期的應(yīng)激性或創(chuàng)傷性事件的急性反應(yīng)。 ?如果患者有躁狂發(fā)作史（興奮，心境高漲，言語加快），參見雙相情感障礙 — F31。 ?某些群體是高危人群（例如，最近分娩或患過中風(fēng)者，帕金森氏病或多發(fā)性硬化患者）。 ?鑒別診斷 ： 酒精或藥物使用可能引起類似的癥狀。 ? 疑病癥的心理學(xué)診斷 ?以疑病癥狀為主，過分擔(dān)心身體健康，對生理現(xiàn)象做出疑病解釋，缺乏根據(jù) ?反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消其疑慮 ?發(fā)生的心理學(xué)機制：社會學(xué)機制、生理學(xué)機制、動力學(xué)機制 ? 不同神經(jīng)癥的焦慮應(yīng)對方式 ?強迫癥：重復(fù) ?恐怖癥：回避 ?疑病癥：對軀體的關(guān)注 ?驚恐發(fā)作：急性焦慮 ?廣泛性焦慮：慢性發(fā)作 抑郁性神經(jīng)癥 （心境惡劣） ?抑郁的表現(xiàn)： ?興趣減退甚至消失 ?對前途悲觀失望 ?無助感 ?精神疲憊 ?自我評價低 ?感到生活或生命本身沒有意義 抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥的鑒別點 鑒別點 抑郁癥 （內(nèi)源性抑郁） 抑郁性神經(jīng)癥 （反應(yīng)性抑郁） 癥狀 精神運動性遲滯；體重下降；早醒；罪惡感；晝重夜輕；自殺觀念或行為 心理沖突：怨天尤人；追求完美；自憐；疑病訴苦；責(zé)怪別人 病史 /家族史 既往情感事件（抑郁或躁 狂）并完全緩解 神經(jīng)癥 病前性格 /人格 多完整 多人格缺陷：缺乏自信、自尊；過分依賴；自我強求；心情不良 病程 間歇性 慢性，＞ 2年，或多年不愈 ? 區(qū)分內(nèi)源性抑郁和抑郁性神經(jīng)癥的意義 ?內(nèi)源性抑郁：是一種疾病，需要服藥，自己不要自責(zé)來折磨自己，因為自己沒有責(zé)任，也無法負(fù)責(zé) ?抑郁性神經(jīng)癥：是某種生活風(fēng)格的產(chǎn)物，一定行為模式的結(jié)果，與以前的生活態(tài)度直接相關(guān)。 強迫性神經(jīng)癥（強迫癥、強迫性障礙） ?特點 ①強迫與自我反強迫同時存在；②主要臨床相：意識地自我強迫與自我反強迫同時存在；③體驗到觀念或沖突來源于自我；有自知力，感到異常，自覺痛苦，主動求治。 – 突然開始，迅速達到高峰，每次發(fā)作 1020分鐘 – 發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。為神經(jīng)癥 離婚 不離婚 吃藥 不吃藥 心理沖突的 常形 心理沖突的 變形 生活中的重大生活事件 具有道德色彩 與普通人判斷相同 具有普通人的可理解性 生活中的小事 缺乏道德色彩 在正常人看來怎么都行 對普通人不具有可理解性 （許又新） 項目 1 2 3 病 程 ＜ 3月 312月 ＞ 1年 精神痛苦 自己主動設(shè)法擺脫 靠別人幫助或改變處境 完全無法擺脫 社會功能 輕微受損 中度受損 嚴(yán)重受損 ? ≤3 分：非神經(jīng)癥 ? 45分：可疑神經(jīng)癥 ? ≥ 6分：確診神經(jīng)癥 評分 ?身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。 ?特點：意識的心理沖突、精神痛苦、持久性、妨礙心理或社會功能、沒有器質(zhì)性基礎(chǔ) （許又新） ?心理沖突的性質(zhì) ?常形 :與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件 。有明顯的道德性質(zhì) 。 ?如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。 ? 鑒別診斷 ?軀體疾病引發(fā)的急性焦慮：病史及體格檢查 ?恐怖癥：僅限于特定的場所 ?抑郁癥：若同時存在心境低落，優(yōu)先考慮抑郁癥 ?廣泛性焦慮 – 缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安 – 有顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌肉緊張，運動性不安 – 難以忍受的擔(dān)心和緊張，無法解脫， 感動痛苦 – 診斷要點：①符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以原發(fā)性焦慮為主；②經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；③伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安 ? 鑒別診斷 ?以心境低落或悲傷為主，要與抑郁癥鑒別 ?突然的非誘發(fā)性的急性焦慮發(fā)作，要與驚恐發(fā)作鑒別 ?存在恐懼并回避特定的場景，要與恐怖癥鑒別 ?焦慮癥的心理學(xué)診斷 ? 神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn) ? ，對自身的焦慮情緒有一定的認(rèn)識，但難以克制 ? ：壓抑、置換、退行、疑病 ? 、超我或外部世界的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成保護個體免受羞愧與自責(zé)的焦慮與軀體不適 3 恐怖性神經(jīng)癥（ 恐怖癥 或恐懼癥） ?特點：① 害怕與處境不相稱 ；②病人 感到 很 痛苦 ， 并伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ；③對所怕處境的 持續(xù)回避，造成社會功能損害 。 ?主要類型 ①原發(fā)性強迫：強迫觀念、強迫表象、強迫恐懼、強迫意向②繼發(fā)性強迫動作。必須發(fā)揮主動性促使自己健康，上帝只能幫助自助者 ?二者處理方式不可顛倒，否則產(chǎn)生嚴(yán)重后果 三、相關(guān)知識 ?掌握和分析不同神經(jīng)癥的案例 （一）恐怖性神經(jīng)癥 案例 13 P12 ?場所恐怖癥：對乘坐火車的特殊場所、處境恐懼 案例 14 P13 ?特定的恐怖癥：對特定物體或情景，如動物、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等 （二）疑病性神經(jīng)癥 案例 15 P13 ?疑病性神經(jīng)癥：存在疑病觀念或疑病妄想 ?心理學(xué)意義：性取向與社會價值觀不一致，造成了很大的精神壓力，通過“疑病”可以回避女大當(dāng)婚的現(xiàn)實 （三）焦慮性神經(jīng)癥：廣泛性焦慮 案例 16 P15 ?有焦慮的情緒體驗：預(yù)期的焦慮 ?有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀：心慌、胸悶 ?有運動性不安 ?病程超過半年 ?初步診斷：廣泛性焦慮 （四）焦慮性神經(jīng)癥：驚恐發(fā)作 案例 17 P15 案例 18 P16 （五）強迫性神經(jīng)癥 案例 19 P16 ?心理沖突分析 ?要不要揭穿父親的不軌行為 —— 常形 ?要不要關(guān)燈的睡前儀式 —— 變形 （六）抑郁性神經(jīng)癥 案例 110 P17 ?神經(jīng)癥性抑郁為輕到中度的抑郁 案例 111 P19 ?惡劣心境屬于心境障礙，病程 2年以上 四、注意事項 ?有些神經(jīng)癥偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀 ?強烈精神刺激下出現(xiàn)的情緒波動稱為 “ 神經(jīng)癥性反應(yīng) ” ,類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消失 ?沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)，是指不能用器質(zhì)性疾病解釋，而不是沒有器質(zhì)性疾病。如果存在嚴(yán)重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙 —F10和藥物使用障礙 —F1 案例 112 P21 ?該案例具備了雙相情感障礙的特異性癥狀 2. 抑郁發(fā)作 F32 主訴 ?患者最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀（疲乏，疼痛）。 2. 抑郁發(fā)作 F32 診斷要點 ?*心境低落或悲傷 ?*興趣或快感缺失 ?下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)： ?睡眠紊亂 ?自罪或喪失自信 ?疲乏或精力減退或性欲減退 ?激越或運動、言語遲緩 ?食欲紊亂 ?自殺觀念或行為 ?注意集中困難 ?焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。 ?如果存在嚴(yán)重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙 — F10和藥物所致障礙 — F11＃。 ?由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦。 ?急性癥狀可能隨時間而持續(xù)存在或發(fā)展。 ?*如果癥狀可歸于失去親人，參見居喪障礙 — Z63。 ?鑒別診斷 ?應(yīng)仔細(xì)考慮可能引起這些癥狀的軀體病因。如果存在突出的抑郁癥狀，參見抑郁癥 —F32＃。 ?*無視各種陰性檢查結(jié)果而經(jīng)常就診。 ?鑒別診斷 ?*尋求鎮(zhèn)痛藥物以減緩疼痛也可能是藥物使用障礙的一個癥狀。 ?*如果焦慮癥狀占有優(yōu)勢，參見驚恐障礙 F41． 0和廣泛性焦慮障礙 — 。 ?厭食癥和暴食癥均可引起需要監(jiān)測或治療的軀體障礙（停經(jīng)，低鉀血癥，驚厥，心律失常）。 ? *如果白天的焦慮占優(yōu)勢，參見廣泛性焦慮 —F41． 1。 ? 如果患者睡覺時鼾聲很響，考慮睡眠呼吸暫停。 ?小文化群體中可能有特殊問題 ?診斷要點 ?男性中常見的性功能障礙有： ?*勃起障礙或陽痿（不能勃起或不能維持到達到滿意的性交流）。 ?婚姻關(guān)系中出現(xiàn)的問題經(jīng)常影響性功能障礙，尤其是性欲障礙。 ?*婚姻關(guān)系中出現(xiàn)的問題經(jīng)常引起性功能障礙，尤其是性欲障礙。病因不明，某些病例藥物治療可能有效 案例 121 P31 ?初步診斷：女性性功能障礙？ 10．精神發(fā)育遲滯 — F70 主訴 在兒童期： ?*一般發(fā)育的延遲（行走，說話，便溺習(xí)慣的訓(xùn)練） ?*因為學(xué)習(xí)能力差，有