【正文】 四、注意事項(xiàng) ?注意影響認(rèn)知評(píng)價(jià)的某些因素 – 來自童年的固定信念 – 來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗(yàn) – 負(fù)性自動(dòng)想法對(duì)認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響 總 結(jié) 心理診斷步驟 一、與器質(zhì)性病變相鑒別 ?判斷方法 ? 詢問既往醫(yī)學(xué)病史 ? 會(huì)診 ? 體檢報(bào)告 ?如果無法排除器質(zhì)性病變 – 會(huì)診 – 轉(zhuǎn)診 二、與精神病性問題相鑒別 ?判斷標(biāo)準(zhǔn) ?區(qū)分心理正常與異常的三原則 ?自知力是否完整 ?有無現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰? ?有無精神病性癥狀 ?幻覺 ?妄想 ?求醫(yī)行為可參考 ?如果無法排除精神病性問題 ?會(huì)診 ?轉(zhuǎn)診 三、與神經(jīng)癥性問題相鑒別 ?判斷標(biāo)準(zhǔn) ?有無變形的內(nèi)心沖突 ?如果發(fā)現(xiàn)存在變形沖突 ?使用許又新簡(jiǎn)易評(píng)定法 ?判斷神經(jīng)癥診斷能否成立 ?如果神經(jīng)癥初步診斷能成立 ?進(jìn)行神經(jīng)癥種類判斷和鑒別 四、嚴(yán)重心理問題的初步診斷 ?診斷要點(diǎn) ?癥狀泛化 ?現(xiàn)實(shí)性刺激且較強(qiáng) ?病程 26個(gè)月 ?對(duì)社會(huì)功能影響較大（但尚未嚴(yán)重到符合精神障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)） 五、一般心理問題初步診斷 ?診斷要點(diǎn) ?癥狀未泛化 ?現(xiàn)實(shí)性刺激且較輕 ?病程 1～ 2個(gè)月 ?對(duì)社會(huì)功能影響較小 疾病的嚴(yán)重程度 精神病性（精神分裂癥等） 神經(jīng)癥（強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥 …… ） 神經(jīng)癥性心理問題 嚴(yán)重心理問題 心理咨詢范圍 一般心理問題 輕 重 疾病的嚴(yán)重程度 精神病性（精神分裂癥） 神經(jīng)癥（強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥 …… ） 神經(jīng)癥性心理問題 嚴(yán)重心理問題 一般心理問題 變形 心理沖突 常形 心理沖突 輕 重 診斷模式 神經(jīng)癥 心境障礙 精神病 人格障礙 一般心理問題 嚴(yán)重心理問題 可疑神經(jīng)癥 三原則 正常 異常 健康 常形沖突 變形沖突 自知力 十標(biāo)準(zhǔn) 不健康 151 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。入幼兒園時(shí)全托，開始很不喜歡，強(qiáng)迫送進(jìn)幼兒園一周后，發(fā)現(xiàn)患兒一人獨(dú)處，不與小朋友一起玩耍，對(duì)老師有恐懼感。 ?一切聽從他人安排（父母或配偶）。對(duì)發(fā)作時(shí)的所作所為感到后悔，但不能防止復(fù)發(fā)。對(duì)人情感膚淺，難以長(zhǎng)久交往。不一定影響婚姻和工作，但別人與其交往，往往感到困難，因而缺少摯友 ?以人格不成熟和情緒不穩(wěn)定為特征。 ?思維古怪，表現(xiàn)為思維反常、固執(zhí)，有時(shí)可見短暫的怪異思維發(fā)作。 病程標(biāo)準(zhǔn) ?開始于童年、青少年期，現(xiàn)年 18歲以上，至少已持續(xù) 2年。通常開始于童年期或青少年期，并長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯直接提示抑郁癥。如果僅是遺尿而白天排尿正常，則勿需做進(jìn)一步檢查 ? 對(duì)于非器質(zhì)性遺尿，主要是了解父母對(duì)孩子的教養(yǎng)態(tài)度，特別是對(duì)于遺尿時(shí)的態(tài)度和處理方法 14．居喪障礙 — Z63 主訴 ： ?*感到喪失不可承受 ?*沉浸在失去親人的痛苦之中 ?*喪失也可引起軀體癥狀 ?診斷要點(diǎn) ?正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。 ?可能伴發(fā)有多動(dòng)障礙。 ?*品行障礙可能與在家庭和學(xué)校中的應(yīng)激相關(guān)。 ? 這種行為模式存在于所有場(chǎng)合（家庭，學(xué)校，娛樂）。 ?營(yíng)養(yǎng)不良或慢性軀體疾病可能導(dǎo)致發(fā)育遲緩。 ?*可能導(dǎo)致性交困難的因素包括陰道感染，盆腔感染（輸卵管炎）及其它盆腔病變（腫瘤或囊腫）。 ?某些軀體因素可能導(dǎo)致陽(yáng)痿，包括糖尿病，高血壓，多發(fā)性硬化，酒精濫用和各種藥物 案例 120 P29 ?初步診斷：男性性功能障礙？ 9．性功能障礙（女性） — F52 主訴 ?患者可能不愿意討論有關(guān)性的事情，而可能會(huì)訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。 ?*性高潮障礙或射精延遲（射精嚴(yán)重延遲或不射精，或是僅在入睡后才發(fā)生射精）。睡眠呼吸暫停的患者經(jīng)常抱怨白天困倦?yún)s意識(shí)不到夜間的醒覺 。詢問當(dāng)前的物質(zhì)使用情況 ? 考慮可能引起失眠的健康問題（例如：心臟衰竭，肺部疾病，疼痛）。 診斷要點(diǎn) ?*入睡困難 ?*睡眠不安或不深，或睡后覺得不解乏 ?*頻繁或延長(zhǎng)的覺醒期 ? 鑒別診斷 ? 短期的睡眠問題可能導(dǎo)致應(yīng)激性生活事件 、 急性軀體疾病或生活節(jié)律的改變。 ?家人可能因?yàn)榛颊唧w重減輕，拒絕進(jìn)食，嘔吐或停經(jīng)而尋求幫助 ?診斷要點(diǎn) ?常見的要點(diǎn)有： ?*不可理喻地害怕長(zhǎng)胖或體重增加 ?*過分努力控制體重（嚴(yán)格地節(jié)食，嘔吐，使用瀉藥，過多的鍛煉） ?*否認(rèn)體重或飲食習(xí)慣是問題所在 ?神經(jīng)性厭食患者通常表現(xiàn)為： ?*體重很低仍嚴(yán)格節(jié)食 ?*扭曲的體像（如，無端地認(rèn)為自己體重過重） ?*停經(jīng) ?神經(jīng)性 貪 食患者通常表現(xiàn)為： ?*暴食（在短時(shí)間內(nèi)吃進(jìn)大量食物） ?*誘導(dǎo)排出（自己誘導(dǎo)的嘔吐，服用利尿劑或?yàn)a劑） ?同一患者可能在不同的時(shí)間表現(xiàn)為厭食或貪食 ?鑒別診斷 ?抑郁可能與暴食癥或厭食癥并存。 ?*如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢(shì)，參見抑郁癥 F32＃。有些患者可能擔(dān)心患有軀體疾病，不相信沒有軀體疾?。ㄒ刹“Y）。癥狀可能因文化不同而變化多端。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期癥狀（例如：多發(fā)性硬化）可能類似轉(zhuǎn)換性癥狀。 ?診斷要點(diǎn) ： ? 表現(xiàn)不同尋常 ? 與已知疾病不一致 。 ?*如果持續(xù)存在明顯的焦慮癥狀，參見廣泛性焦慮障礙 —F41． 1。 ?其它癥狀可能包括：心境低落或悲傷 、 焦慮 、擔(dān)憂、 感到難以應(yīng)付 ?急性反應(yīng)通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。 案例 113 P22 ?該案例具備了抑郁發(fā)作的特異性癥狀 適應(yīng)障礙 — F43． 2 主訴 ?患者感到不能承受生活的重壓或難以應(yīng)付?？紤]會(huì)診治療問題。 ?有時(shí)易激惹是主要的問題。 其診斷要點(diǎn)： 2. 抑郁期間： ? *心境低落或悲傷 ? *興趣或快感缺失 ? 睡眠紊亂 ? 自殺觀念或行為 ? 疲乏或精力減退 ? 食欲紊亂 ? 自罪或自我貶低 ? 注意力集中困難 雙相情感障礙 — F31 ?以上 兩者之任何一種形式可能占優(yōu)勢(shì) ?可能頻繁發(fā)作也可能間以正常心境的時(shí)期 ?嚴(yán)重的病例在躁狂或抑郁期間可能伴有幻覺（憑空聽到聲音或看到事物）或妄想（怪異或不合邏輯的信念）。 ?主要特征 ?對(duì)健康過慮 ?對(duì)身體的過分注意 ?感覺過敏和疑病觀念（是一種超價(jià)觀念，達(dá)不到妄想程度） 疑病性神經(jīng)癥 （疑病癥） ? 疑病癥的臨床相 ?對(duì)自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀； ?各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因； ?醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮； ?多合并焦慮和抑郁。 ?恐懼性焦慮障礙中，焦慮是間斷的，僅在特定的環(huán)境中出現(xiàn) ?在驚恐障礙中，焦慮是間斷的，但不與任何特定的環(huán)境相關(guān)。 ? 心理生理癥狀 ： 睡眠障礙：入睡困難 、 頭部不適 感和 個(gè)別內(nèi)臟的不適 ? 慢性疲勞綜合癥（ DSMIV) 焦慮性神經(jīng)癥（焦慮癥） ?特點(diǎn) ①焦慮的 情緒體驗(yàn) ②焦慮的身體表現(xiàn)：軀體焦慮 ?主要類型 ①急性焦慮發(fā)作 —— 驚恐發(fā)作、驚恐障礙 ②廣泛性焦慮 ?急性焦慮發(fā)作：驚恐發(fā)作 /驚恐障礙 – 發(fā)作無誘因、無相關(guān)的特定情景，不可預(yù)測(cè) – 發(fā)作間期可以沒有任何癥狀，也可以有預(yù)期性焦慮 ，害怕再次發(fā)作 – 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物神經(jīng)紊亂的癥狀， 可有短暫人格解體 、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)。不帶明顯的道德色彩 。心理診斷技能 二級(jí) 呂 鋒 主任醫(yī)師 教授 網(wǎng)站：精神與心理衛(wèi)生網(wǎng) //: Email: 電話： 05398027091 13705497379 第一節(jié) 鑒別診斷 ?與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷 ?識(shí)別重性精神病 ?常見人格障礙的特點(diǎn) 一、學(xué)習(xí)目的 ?學(xué)會(huì)對(duì)神經(jīng)癥與心理不健康狀態(tài)、其他常見精神障礙的鑒別 二、工作程序 ?熟練掌握神經(jīng)癥的臨床簡(jiǎn)易評(píng)定方法 ?區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥 第一單元 與 神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷 （一）熟練掌握神經(jīng)癥的臨床簡(jiǎn)易評(píng)定方法 ?神經(jīng)癥的定義：是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到這種沖突，并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。為正常 ?變形 :與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系 。 ?神經(jīng)癥都大多有一定的人格缺陷 ?人格障礙易患神經(jīng)癥 ?人格障礙自幼逐漸形成，而神經(jīng)癥多開始于成年 ?神經(jīng)癥與人格障礙可以共病 ?多軸診斷 案例分析 案例 11 P3 ?有軀體癥狀但醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變 ?變形的心理沖突：對(duì)老鼠過分注意和擔(dān)憂 ?病程半年，可記 2分 ?痛苦無法自行解脫，可記 2分 ?學(xué)習(xí)效率很差，家庭關(guān)