【正文】 術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、簽名等。 ? （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由 手術(shù)室護(hù)士 執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 ? （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。 ? （ 4）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ? 一、臨床科室 ? （ 1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 （四） 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 ? （一） 對三類以上重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 （ 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （ 3）高風(fēng)險手術(shù)； （ 4）本單位新開展的手術(shù)； （ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； （ 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 ? （ 5）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。高年資主治醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。 ? （ 4）主任醫(yī)師 ? 低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)；資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相關(guān)專業(yè)時間與職責(zé)限定。 十一、對每例搶救病人均應(yīng)進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。急救中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點(diǎn)標(biāo)識。高級、中級、低級人員比例適宜。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救及監(jiān)護(hù)技能等。 （八）每科每日需留有 1— 2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，且醫(yī)護(hù)記錄相互印證吻合。 ? （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽字。 五、危重患者搶救制度 ? （一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。必要時，攜帶病歷資料，陪同病員到外院會診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 （五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 （二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時分院長參加。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細(xì)介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)凝點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題?？剖夷y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。 三、疑難危重病例討論制度 ? 凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 ? （四）對危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應(yīng)臨時查房，新入院的病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。按規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度 儀隴縣婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科 ? 一、 首診負(fù)責(zé)制度 ? 二、 三級醫(yī)師查房制度 ? 三、 疑難病例討論制度 ? 四、 醫(yī)療會診制度 ? 五、 危重患者搶救制度（孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度） ? 六、 手術(shù)分級管理制度 ? 七、 術(shù)前討論制度 ? 八、 醫(yī)療查對制度 ? 九、 死亡病例討論制度 ? 十、 醫(yī)生值班交接班制度 ? 十一、分級護(hù)理制度 ? 十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ? 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 ? 十四、臨床用血審核管理制度 ? 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 十六、危急值報告制度 ? 十七、醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件制度 ? 十八、新生兒安全制度 ? 十九、抗菌藥物分級管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? （一）首診負(fù)責(zé)制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄后方可離開。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；要轉(zhuǎn)院者，需科主任會診同意并安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，同時與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 每周至少 1次 ；主治醫(yī)師查房 每日至少1次 。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。 ? （六）查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 ? （七）下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。根據(jù)相關(guān)規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。幾個科室或院內(nèi)凝難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。參加討論的人員應(yīng)針對病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。 ? （六）院外會診 :本院一時不能診治的凝難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科室值班人員。并將存根聯(lián)留病歷保存。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。 孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶救登記本，轉(zhuǎn)運(yùn)與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等。 三、急救小組醫(yī)護(hù)人員須具備國家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。 五、急救藥品按四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件的要求準(zhǔn)備。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實(shí)施搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)。 六、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制度本制度。 ? （ 1）住院醫(yī)師 ? 低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 ? （三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （ 1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。 ? （ 3）低年資副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 ? （四）手術(shù)審批權(quán)限 正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上審批；一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師審批。 七、術(shù)前討論制度 ? 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。 （二） 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，要有麻醉師、手術(shù)室人員、病理科等相關(guān)人員參加。 ? （五）討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術(shù)方案等討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。 ? （ 2）醫(yī)囑做到班班查對，搶救危重患者時，醫(yī)師必須口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍無誤后方能執(zhí)行，并保留用過的空安瓶，必須經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。 ? （ 5）易致過敏藥物給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。 ? （五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 ? （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管 ，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 ? （七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 ? （九）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入 病歷 中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表單項(xiàng)否決乙級，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由 手術(shù)室 負(fù)責(zé)保存一年。并予以院內(nèi)通報。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。 ? （二）臨床輸血查對制度 ? （ 1）輸血前必須二人核對無誤后方可執(zhí)行。 ? （ 5）輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以便必要時送檢。所采標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。 ? 六、放射科查對制度 ? （ 1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、目的。 ? （ 2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期。 ? （ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。 ? （五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。 十、醫(yī)生值班交接班制度 ? （一）本院均實(shí)行２４小時值班制。 ? （三）所有單獨(dú)值班人員必須取得相