【正文】 行應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會(huì)診或討論等事宜?？崎g會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。五、會(huì)診制度會(huì)診既是一種對(duì)疑難病例的集體性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。（7）協(xié)助送水、送飯。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（5）每周剪指甲、稱體重一次。每天定時(shí)測生命體征并做好記錄。（三）二級(jí)護(hù)理護(hù)理對(duì)象：（1）已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。（5）褥瘡護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次，臥床病人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。護(hù)理內(nèi)容：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每30分鐘至1小時(shí)巡視病人一次。（二）一級(jí)護(hù)理護(hù)理對(duì)象：（1）病情危重，需絕對(duì)臥床休息者。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。主任（副主任）醫(yī)師查房制度（1）每周查房2次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等等。住院醫(yī)師查房制度（1）對(duì)所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。有爭議者，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（6）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時(shí)做好查房記錄。（4）對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。三、分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別以醫(yī)囑形式下達(dá)。護(hù)理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。③每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動(dòng)者。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（3）能下床活動(dòng)、生活自理者。（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。（二）院內(nèi)會(huì)診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。（三）院外會(huì)診院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。六、危重患者搶救制度搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。班班查對(duì)，每天總查對(duì)電腦一次。手術(shù)室：接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。藥房： 四查十對(duì)查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。1門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號(hào)和住院號(hào)。1中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。各科室對(duì)照“三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級(jí)主管部門審核。各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。疑難問題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。急診科護(hù)土長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。f、查病房管理。c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。2要求a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3確定出院診斷和治療結(jié)果。討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。討論情況摘要記入病歷。(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。急會(huì)診：(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。外出會(huì)診(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?2)如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。每月至少清查一次。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制?，F(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。已完成所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。(三)主要護(hù)理要求1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。1．級(jí)別(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。(3)三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。會(huì)陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。查對(duì)制度一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。輸血查對(duì)制度(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。飲食查對(duì)(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。二、查房制度(一)總要求：，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理。查房內(nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)