【正文】 療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)眼科醫(yī)院，其余各級(jí)眼科醫(yī)院可參照使用。本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。附件5三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。 真：01068792959　　電子郵箱：ygspjc　　聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。 　　《標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》是各地開展三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審工作的主要依據(jù)。 陳虎、劉勇　　聯(lián)系電話：01068792731　　傳　　附件：（2011版）.doc　　 （2011版）.doc　　 （2011版）.doc　　 （2011版）.doc　　 （2011版）.doc本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置 359條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 特別說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。（三）眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國(guó)眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國(guó)前列。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物獲得優(yōu)先合理使用。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 （三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡等）。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。　?。ㄋ模┙⑨t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理　?。ㄒ唬┽t(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效?！　。ㄋ模╅_展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬┽t(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。　?。ㄎ澹┙⑴R床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬┯删哂蟹ǘㄙY質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)?！　。ㄎ澹┻\(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行?！　。ǘ?shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。　?。┦中g(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。（五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 （八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃／方案。（六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬?shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！　。ㄎ澹┞樽韽?fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。 十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)　　（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！　。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！　。ň牛┛浦魅闻c其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果?！　。ㄋ模z驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬┎±砜圃O(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。　?。ㄋ模┘皶r(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬┽t(yī)學(xué)影像部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 　?。ㄈ﹪?yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血?！　。┹斞跋蚧颊呒捌浼覍俑嬷斞康暮惋L(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”?！　。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。　?。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。　?。ǘ┯小白≡夯颊吒黝惿攀车倪m應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。 十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?！　。┛浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。　?。ㄈ┍Ｗo(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！　。ㄆ撸┩七M(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子