【正文】 染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等，必要時標(biāo)本留存并報送上級微生物檢驗機(jī)構(gòu)，以確定感染源。經(jīng)市級專家調(diào)查確認(rèn)后，2小時內(nèi)上報省衛(wèi)計委。三、醫(yī)院報告程序醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下兩種情形時①、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)于12小時內(nèi)上報淮北市衛(wèi)計委，并同時報告淮北市疾病預(yù)防控制中心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報告處置等知識，落實相應(yīng)職責(zé)。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)、分析，反饋并提出改進(jìn)措施，對其效果進(jìn)行評價，保存相關(guān)資料。四、院感辦通過信息系統(tǒng)實施住院病人監(jiān)控，并及時與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，以確診醫(yī)院感染病例。三、全面開展前瞻性監(jiān)測，對每例住院患者實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度一、各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，明確醫(yī)院感染的定義，熟練掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢，做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。醫(yī)院感染專職人員每年組織培訓(xùn)授課至少1次；臨床服務(wù)中心進(jìn)行日常工作指導(dǎo)與管理，科室護(hù)士長和兼職監(jiān)控人員進(jìn)行消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)。④、編印《醫(yī)院感染知識問答》等手冊，做到人手一冊。醫(yī)護(hù)人員①、學(xué)習(xí)并掌握消毒隔離基本理論與技術(shù)、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與上報、抗菌藥物的合理應(yīng)用，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測方法及要求、醫(yī)療廢物的分類處置、職業(yè)防護(hù)技能等等。③、進(jìn)行醫(yī)院感染病例前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測，參與臨床感染病例討論，向?qū)？漆t(yī)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高醫(yī)院感染診斷、鑒別診斷水平。每年接受培訓(xùn)時間不少于9學(xué)時。科室感染培訓(xùn)制度一、目的與形式為有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告科室負(fù)責(zé)人，并積極協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。④、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。1監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、在院感辦指導(dǎo)、科主任和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，參與本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)師及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，做到有樣必采，24小時內(nèi)上報《醫(yī)院感染病例報告卡》至院感辦。②、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度與措施落實的自查、培訓(xùn)、宣傳工作。⑤、從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離、無菌技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等工作。1護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、為科室醫(yī)院感染管理第二責(zé)任人，協(xié)助科主任做好科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。⑤、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。③、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。認(rèn)真履行其職責(zé)，做好病房醫(yī)院感染管理工作。每年至少召開2次會議，聽取院感辦的匯報，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。一級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會二級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理辦公室三級網(wǎng)絡(luò)組織：臨床科室監(jiān)控小組建立科室感染管理責(zé)任制，臨床科室主任是感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴(yán)防科室感染暴發(fā)?？剖腋腥颈O(jiān)控醫(yī)生是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)科室感染管理工作。緊急情況下臨時召開會議，研究制定醫(yī)院感染暴發(fā)或特殊應(yīng)急事件的控制預(yù)案。出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，落實控制措施并妥善救治患者。于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報院感辦，并做好醫(yī)院感染病例的登記；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。⑥、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。②、配合院感辦開展工作，做好科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實。②、配合院感辦開展工作，參與科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實。做好病人、陪客、探視人員的管理工作。③、做好科室自查工作和監(jiān)控小組會議的記錄工作。 ⑤、配合院感辦開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測工作，做好病例資料填寫和資料統(tǒng)計等工作，按要求及時上報院感辦。②、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度、措施落實的自查和培訓(xùn)、宣傳工作。⑤、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報告給科主任和護(hù)士長。1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。④、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。對全院醫(yī)護(hù)人員依據(jù)分階段分層次，先普及后提高的原則進(jìn)行切實可行的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。醫(yī)院感染專職人員①、須參加醫(yī)院感染專業(yè)崗位培訓(xùn)班，做到持證上崗。④、閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會議。由院感辦組織培訓(xùn)，每年至少2次（請有關(guān)專家或醫(yī)院感染專職人員講課）。⑤、醫(yī)務(wù)人員參加繼教學(xué)術(shù)活動每年不少于6學(xué)時。新上崗的醫(yī)生護(hù)士及其他人員對新上崗人員及實習(xí)進(jìn)修人員等進(jìn)行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。二、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，監(jiān)控率達(dá)100％。當(dāng)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染時，需及時留取標(biāo)本送檢病原學(xué)藥敏試驗。五、監(jiān)控醫(yī)生做好本科室醫(yī)院感染病例登記工作和醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計工作。九、出現(xiàn)懷疑同類感染病例時，臨床科室應(yīng)立即上報院感辦。二、科室監(jiān)測與上報當(dāng)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上有共同感染源或為同種病原體/感染部位等感染病例現(xiàn)象時，所在科室床位醫(yī)生應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，同時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并加注“緊急報告”字樣，科室負(fù)責(zé)人電話報告或派人將報告卡1小時內(nèi)上報院感辦。市級衛(wèi)生行政部門接到報告經(jīng)調(diào)查證實后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至安徽省衛(wèi)計委。省衛(wèi)計委進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)發(fā)生以上情形的，在2小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委。制定和組織落實有效的控制措施：院感辦根據(jù)初步調(diào)查資料，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，制定相應(yīng)控制措施。醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報告后啟動應(yīng)急預(yù)案，及時組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展調(diào)查處理工作，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實醫(yī)療救治和預(yù)防控制措施，從人力、物力和財力方面予以保證?？咕幬锖侠響?yīng)用管理制度一、認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件精神和要求。 五、重視病原微生物檢測，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。六、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染。九、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)生合理用藥，嚴(yán)格掌握使用指征，適癥明確。二、遵循無菌技術(shù)操作基本原則，熟練掌握基本診療操作技能，落實手衛(wèi)生制度。耐熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術(shù)器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采用低溫滅菌方法。五、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。隔離標(biāo)識張貼正確，做到三統(tǒng)一。清潔用品應(yīng)分區(qū)域使用、清洗消毒與存放。外包裝清潔干燥。五、無菌區(qū)的邊緣3cm以內(nèi)是無菌的安全范圍。取遠(yuǎn)處物品時，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。無菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置、擺放整齊。無菌物品一經(jīng)打開應(yīng)在24小時內(nèi)使用，過期應(yīng)重新滅菌。已打開使用的無菌溶液有效時間為24h，注明開瓶日期及時間。監(jiān)測方法符合要求。直徑 9 cm平皿≤ cfu/ 30 min直徑9 cm平皿≤5 cfu/cm2Ⅲ類環(huán)境母嬰同室、消毒供應(yīng)室的檢查包裝區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血液透析室、普通病室Ⅳ類環(huán)境普通門急診及其檢查室和治療室、感染性疾病科門診及病房等≤ 4 cfu/5 min四、紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行日常使用監(jiān)測和輻照強度監(jiān)測。五、滅菌效果的監(jiān)測壓力蒸汽滅菌容器必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測和BD測試。包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測：應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測。②、日常監(jiān)測：不必進(jìn)行BD試驗。維修后監(jiān)測同壓力蒸汽滅菌容器。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復(fù)三次），監(jiān)測合格后方可使用。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復(fù)三次），監(jiān)測合格后方可使用。③監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)：采用目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，記錄監(jiān)測結(jié)果。③監(jiān)測方法與標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)測方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊。十一、清潔用品（布巾或地巾）的消毒效果監(jiān)測：未檢出致病菌為消毒合格。對于監(jiān)測過程中存在的問題，不斷改進(jìn)，加強監(jiān)測和監(jiān)督。 消 毒 藥 械 管 理 制 度五、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件/消毒產(chǎn)品安全評價報告。六、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握本科室消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、使用方法、更換時間、影響滅菌或消毒效果的因素等等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告院感辦予以解決。開啟使用的碘伏（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應(yīng)注明開啟時間，有效期30天。九、紫外線燈管、動態(tài)空氣凈化裝置等空氣凈化設(shè)備日常使用、維護(hù)保養(yǎng)符合要求。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》（進(jìn)口）。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。七、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦、藥學(xué)部和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。十、院感辦應(yīng)履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、備案證件、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，每季度檢查一次，確保使用安全。四、工作期間不應(yīng)戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織清潔。六、快速手消毒劑放置數(shù)量充足、便捷取用。干手紙巾應(yīng)數(shù)量充足，保證使用。脫去手套后應(yīng)當(dāng)洗手。當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行目標(biāo)菌監(jiān)測。醫(yī) 療 廢 物 管 理 制 度一、加強對醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。五、各科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的分類要求，先行分類收集，再由醫(yī)療廢物回收人員按指定時間和路線進(jìn)行收集、交接和運送，日產(chǎn)日清。七、加強對感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器用后立即放入符合規(guī)定的銳器盒內(nèi)。九、配備各種規(guī)格醫(yī)療廢物容器、包裝物。破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置，不得做為生活垃圾處理。十三、做好醫(yī)療廢物的交接登記工作，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，資料保存三年。二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵循各項診療操作規(guī)程，正確操作，減少各種職業(yè)暴露的機(jī)會。氣體化學(xué)消毒滅菌時，使用環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好，嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸。七、疑有朊毒體、氣性壞疽或突發(fā)不明原因病原體感染時，必須按衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求或規(guī)范進(jìn)行消毒隔離和職業(yè)防護(hù)。十、高危部門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。未經(jīng)批準(zhǔn)任何人不得進(jìn)入實驗室工作區(qū)域。五、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好工作人員防護(hù)工作。嚴(yán)禁穿著實驗室防護(hù)服離開工作區(qū)域。具有強感染性的標(biāo)本轉(zhuǎn)運時要嚴(yán)格包裝，嚴(yán)格操作，專人轉(zhuǎn)運。工作完成后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜的表面進(jìn)行擦拭。一旦出現(xiàn)工作人員感染事故或發(fā)生病原微生物泄漏時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，并組織人員對其生物安全狀況等情況進(jìn)行調(diào)查，同時采取控制措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)散，必要時按照要求向上級部門報告。所有使用后微生物標(biāo)本、培養(yǎng)物及污染玻璃皿均應(yīng)高壓滅菌后方能清洗，嚴(yán)防污染環(huán)境。②、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。④、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時間長時應(yīng)每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。⑦、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。無菌物品包標(biāo)識清楚、正確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝。?、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。②、各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。如有問題隨時監(jiān)測，監(jiān)測方法正確。c、穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。b、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識符合要求并留存于護(hù)理記錄單上。d、醫(yī)務(wù)