【正文】 共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 ?等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 ? 〔六〕控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。 ? 〔二〕按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 ? 〔五〕醫(yī)技科室效勞能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查工程如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開展眼科?？频奶厥庠\斷輔助檢查〔至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡〔 UBM〕、眼部光學(xué)相干斷層成像檢查〔 OCT〕、視覺電生理檢查、眼病理檢查等〕，并有質(zhì)量控制。 第一章 堅持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 〔一〕在本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 第二十五頁，共九十七頁。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 1． 3． 1． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 、入組后完成率符合要求。 1． 2． 3． 1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 （★） 【Ｃ】 《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 第一章堅持醫(yī)院公益性 核心條款 3條〔★〕 、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 第一章 堅持醫(yī)院公益性 ? 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分表達(dá)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。 ? 重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、效勞理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。 ? 本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的根底上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。 ? 第一章至第六章共 59節(jié) 314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實(shí)地評審及醫(yī)院自我評價與改進(jìn)。 評審標(biāo)準(zhǔn)條款判定 運(yùn)用 PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評審結(jié)果 A優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C合格：能有效執(zhí)行 D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的工程 第十一頁，共九十七頁。未解決的問題放到下一個 PDCA循環(huán)。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 ? 〔一〕相關(guān)法律法規(guī) 第六頁，共九十七頁。 評審原那么與方針 ? 評審原那么： ? 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正 ? 評審方針： ? 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 ? 圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效 ? 表達(dá)以病人為中心 第二頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 組織準(zhǔn)備 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 評審理念、效勞價值觀，人人知曉 評審責(zé)任部門、宣傳部門 配備有能力人員 賦予明確權(quán)利和責(zé)任 保障信息獲取渠道暢通 確保整合信息快速、有效 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況 第三頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 (二〕醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 用 “以人為本，以病人為中心〞的現(xiàn)代醫(yī)院效勞理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價值觀 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長期可持續(xù)開展。 第八頁，共九十七頁。 標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì) A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 完全達(dá)到 一般水平 以上 一般水平 一般水平以下 有持續(xù)改進(jìn)且有成效 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制 且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PC 僅 P或全無 第十二頁，共九十七頁。 ? 第七章共 5節(jié) 27條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 第十六頁，共九十七頁。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本〞、“以病人為中心〞，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的開展道路。 第二十頁，共九十七頁。 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 （第七章），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。 （第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。（★） 【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實(shí)施方案。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 ? 〔二〕臨床科室一、二級診療科目設(shè)置〔包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等〕、人員梯隊與診療技術(shù)工程符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省〔自治區(qū)、直轄市〕眼科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯。 ? 〔三〕將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 第二十八頁，共九十七頁。 ? 〔四〕建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道〞有效銜接的工作流程。 第二十九頁，共九十七頁。 ? 〔三〕明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。 第三十頁，共九十七頁。 ? 〔四〕開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。 ? 〔二〕承擔(dān)各級各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與根底相結(jié)合的研究工作，并取得成效。 第二章 醫(yī)院效勞 一、預(yù)約診療效勞 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 五、根本醫(yī)療保障效勞 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理 第三十三頁，共九十七頁。 ?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕 ?，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。 第二章 醫(yī)院效勞 2． 6． 1． 1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 第三十六頁，共九十七頁。 3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 〔三〕建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。 〔二〕公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。 〔五〕有改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 〔二〕加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的 “綠色通道〞及急癥的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。 第二章 醫(yī)院效勞 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 〔一〕完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)效勞流程，方便患者。 〔四〕加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 〔三〕保障各類根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。 〔三〕對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 第二章 醫(yī)院效勞 七、投訴管理 〔一〕貫徹落實(shí) ?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕 ?，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 〔四〕對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。 〔三〕就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。 第四十五頁，共九十七頁。 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★） 【Ｃ】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 第三章 患者平安 3． 3． 3． 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 3． 9． 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 第三章 患者平安 一、確立查對制度，識別患者身份 〔一〕對就診患者施行唯一標(biāo)識〔如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理。 〔五〕使用 “腕帶〞作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡等〕。 〔二〕在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。 〔二〕有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 〔二〕醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。 第五十六頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 〔一〕評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 〔二〕實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 〔三〕將平安信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。 〔二〕主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 考核重點(diǎn) ? 質(zhì)量管理體系是否健全 ? 是否有管理 ? 管理方式是否科學(xué) ? 管理是否有效果 考核方法 ? 標(biāo)準(zhǔn)條款多個角度印證 ? 從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院 科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 ? 具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性 第六十四頁，共九十七頁。 〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后〕控制符合衛(wèi)生部 ?準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制 ?的標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。 第六十五頁，共九十七頁。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 第六十六頁，共九十七頁。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 【 A】符合 “B”，并 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率 100%。 2．將控制 “非計劃再次手術(shù) ”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（ 2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計中央角膜厚度不小于 350 微米。手術(shù)方式可選擇 LASIK 或表層切削手術(shù)?；颊哐壑芷つw、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》中相應(yīng)規(guī)定。遮蓋非手術(shù)眼。 ，并能正確履職、正確記錄。