試談醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范doc-wenkub
2022-08-15 14:50:47 本頁面
【正文】 求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。這是因為放射科的技術部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。 一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容： 醫(yī)學影像學診斷。 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。 但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式 為此，醫(yī)學管理學就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關部門與醫(yī)學學術團體共同實施的。 診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。 一股資料，往往是表格式的。 檢查名稱與檢查方法或技術。 書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。 我們將每一項目應書寫的內(nèi)容，建議如下。報告書寫者應逐一填寫。而醫(yī)師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。 或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。此外還應對疾病定位與定性有關表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結論。 要說明不能肯定的原因。 通過幾年的試行，同時近10多年來我省各級醫(yī)院放射科設備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。一、胸部X線報告 肺門：正常、增大，有無腫塊等。 肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。 （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （6）兩側輸尿管顯示情況。 （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。 膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。（8）頭顱軟組織情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。 眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。 （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。 五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告 （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 關節(jié)病變X線診斷報告（1）關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。 （4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。 臥位片：（1）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。 食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。 （5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。 （2）食道有無異常。 ；（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。 （2）導管插入順利與否。 又如
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