試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范doc-wenkub
2022-08-15 14:50:47 本頁面
【正文】 求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。 一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容： 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。 但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。 診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。 一股資料，往往是表格式的。 檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。 書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。 我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。 或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈無異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。 要說明不能肯定的原因。 通過幾年的試行，同時(shí)近10多年來我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。一、胸部X線報(bào)告 肺門：正常、增大，有無腫塊等。 肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。 （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。（8）頭顱軟組織情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。 眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。 （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。 五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 （4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 臥位片：（1）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。 食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。 （5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。 （2）食道有無異常。 ；（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。 （2）導(dǎo)管插入順利與否。 又如
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