試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范doc-閱讀頁
2025-08-02 14:50本頁面
【正文】 CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。 （2）腦溝、腦池情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。 （3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。 （5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。 （7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。 鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。 （3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。 二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告 鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。 （3）咽后間隙情況。 （5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。 （4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。 （6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。 （3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。有無占位灶。 肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。 胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。 胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。 心內(nèi)膜情況。 心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。 心包情況。 冠狀動(dòng)脈情況。 五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。 （3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。 （5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。 胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。 （3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。 （5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。 脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。 （2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。 六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告 男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。 （3）前列腺情況。 （5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。 （7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。 （4）直腸情況。 （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。 各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。 脊膜情況。 椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。 關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況， 關(guān)節(jié)腔情況。 軟組織情況。 第四章 DSA診斷報(bào)告書寫規(guī)范DSA診斷報(bào)告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。 各房室大小、形態(tài)有無異常情況。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。 三、腦血管DSA診斷報(bào)告頸動(dòng)脈造影：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。 （5）有無動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。 （7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。 （2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。 （4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。 四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：對(duì)比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。10 / 10
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