【正文】 濁音減弱無減弱胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實音減弱或消失無減弱或消失氣 胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失（三）心臟檢查視診（1）注意事項： 環(huán)境安靜、光線充足，最好是來源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。4)語音共振： 囑病人重復(fù)發(fā)“Yi”長音，同時在胸部對稱聽診，正?？陕牭饺岷投：穆曇?，音節(jié)不能分辨。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強度稍弱，音調(diào)稍低。正常在喉、胸骨上窩、背部8頸椎及第2胸椎附近可聽到。2)內(nèi)容： ①呼吸音：應(yīng)熟悉三種呼吸音特點。 ③醫(yī)生要采取適宜方便的位置進行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼于聽診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可用過度的壓力以致病人感到痛苦。 ④肺下界移動度：先在病人平靜呼吸時，在雙側(cè)鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標記，兩個標記間的距離，即為下界移動度。 ⑤叩診力量不宜過重。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運動進行叩打（避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運動），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打23下（必要時可重復(fù)），這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。(4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運動，以觸知有無摩擦感。正常無壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無壓痛。②病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸(雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等)。后正中線：通過脊柱棘突的垂直線。標志線：7條垂直線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域。 第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標志，低頭時更為明顯的突出，此以下即為 計算胸椎的起點。【實訓(xùn)準備】聽診器、直尺、標記筆、多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)【實訓(xùn)內(nèi)容】一、知識回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標志在胸部表面利用骨骼標志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。由于編寫時間倉促，水平有限，難免有不足、不妥之處，敬請各位同仁、學(xué)者斧正，不勝感激。健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件。. . . .. .健康評估實訓(xùn)指導(dǎo)編者：健康評估課程組2010年1月前 言 《健康評估》是護理學(xué)專業(yè)的一門主干課程，是一門實踐性很強的學(xué)科，是護理基礎(chǔ)課程和臨床專科護理課程的重要橋梁課程。通過實踐實訓(xùn)，使學(xué)生在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護理課程中有關(guān)護理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會文化在內(nèi)的健康評估的原理和方法，學(xué)會收集資料，綜合、分析資料，概括護理診斷依據(jù)，最終提出護理診斷；學(xué)會運用科學(xué)的臨床思維去識別健康問題及其人們對它的反應(yīng)；能將所學(xué)的基本理論盡快盡早地轉(zhuǎn)化為護理專業(yè)實踐的能力；能將掌握的專業(yè)技術(shù)轉(zhuǎn)化為從事臨床護理、社區(qū)護理的職業(yè)本領(lǐng)；通過主動地評估服務(wù)對象，有效地鍛煉學(xué)生與服務(wù)對象間的人際間理解、溝通、公關(guān)與發(fā)展能力，為適應(yīng)臨床護理、社區(qū)護理需要打下基礎(chǔ)。實訓(xùn)一 心肺模擬聽診【實訓(xùn)目的】、心臟的聽診方法。常用的體表標志如下：骨骼標志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。 肩胛角：被檢查者正坐，雙手下垂時，肩胛角的位臂相當于第七或第八肋骨的水平。外上以斜方肌的上緣為界，相當于上葉肺尖的下部。鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。（2）呼吸運動：注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在病人不覺察時計算之)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運動是否相等。(2)胸廓擴張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側(cè)對稱部，兩手掌和伸展的手指冒于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的擴張度是否一致。叩診：(1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動感來判斷病變情況。 2)注意事項： ①環(huán)境安靜、溫暖、適當暴露檢查部位； ②病人可取適當?shù)淖换蚺P位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側(cè)保持對稱的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。(3)叩診內(nèi)容：1)辨別各種叩診音：清音（肺野）、濁音（肝相對濁音）、實音（肝及心臟絕對濁音區(qū)）、鼓音（左胸下部半月區(qū)—討貝氏區(qū)）、過清音。正常肺下界移動度為68cm。 ④集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。聽診時，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強弱、音調(diào)的高低及時相的長短。 ③肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時產(chǎn)生的“夫”(“fufu”)音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。吸氣與呼氣聲音在時間、度及音調(diào)幾乎相等。5)胸膜摩擦音： 為胸膜有炎癥時，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音。（2）內(nèi)容：1)心前區(qū)：注意有無隆起2)心尖搏動： ①部位： ②范圍：2—，左心室肥大的，范圍增大。觸診：（1）注意事項及方法： 手部溫暖，檢查者常用右手以手掌尺側(cè)或用24指尖指腹觸診，不加壓。③用手指叩診法，輕叩。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為4肋間），由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，到第2肋間，分別標記。a、測出正中線到鎖骨中線的距離。聽診（1）注意事項1)環(huán)境安靜溫暖。③肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處④主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處⑤第二主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處 4)聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→第二主動脈瓣區(qū)(又稱Erb區(qū))→三尖瓣區(qū)， 這種逆時鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。6)胸件選擇：①高音調(diào)雜音——膜型，聽時須緊貼胸壁。第1心音（S1）第2心音(S2)機制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉時期收縮期舒張期音調(diào)低鈍、強度較響高而清脆、強度較S1低時限稍長稍短心尖搏動一致搏動之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部②注意心音強度改變，包括生理性及病理性。常見的三音律有：舒張早晚期奔馬律、生理性S二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音4)雜音：雜音聽診的內(nèi)容：最響部位、時期、性質(zhì)、強度、雜音的傳導(dǎo)、與體位、運動、呼吸的關(guān)系。 啰音：干啰音：機理，聽診特點，臨床意義，常見類型（哨笛音、鼾音、哮鳴音） 濕啰音：機理，聽診特點，臨床意義，常見類型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音） 胸膜摩擦音 聽覺語音 耳語音 小兒肺部聽診三、心臟模擬聽診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)）： 心臟解剖：心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導(dǎo) 瓣膜聽診區(qū)：體表投影、聽診區(qū)、聽診順序 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機理及心音鑒別 異常心音聽診：第一心音增強、第二心音增強、第一心音減弱、第二心音減弱 心音分裂 舒張期奔馬律 心臟雜音：雜音產(chǎn)生機理、分析雜音特點、生理性雜音二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全心包摩擦音心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實訓(xùn)作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。 列出該病人主要護理診斷。胸廓及胸部檢查實訓(xùn)報告 肺下界：左側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________右側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________肺下部移動度______________________________________________聽診：呼吸音__________羅音__________語音共振__________摩擦音__________心臟：視診：心前區(qū)外形__________心尖搏動____________心前區(qū)異常搏動_____________觸診：心前區(qū)搏動__________震顫____________心包摩擦感____________ 叩診：心界叩診外形_________________________________________________右（厘米） 肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ 聽診：心率__________ 心律__________ 心音_________________雜音_____________心包摩擦音____________簽名：________________日期：________________實訓(xùn)二 腹部模擬觸診【實訓(xùn)目的】?！緦嵱?xùn)準備】 聽診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實訓(xùn)內(nèi)容】一、知識回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器：腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側(cè)腹部中腹部左側(cè)腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺、右腎。(5)中腹部(臍部)：小腸、橫結(jié)腸、腹主動脈。(9)左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管及卵巢。①腹部膨?。?a、局限性：見于腫塊及內(nèi)臟腫大等； b、彌漫性：有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：①正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。⑤檢查方法：a、用中、食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上排空血液：b、放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下而上。見于幽門梗阻的病人。2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。此法有利于檢查腹腔深部贓器和胃腸病變的檢查。④沖擊觸診法： 此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時才采用。腹腔內(nèi)炎癥、腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動，直達肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動檢查，經(jīng)確定整個肝下界的位置。 d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。 5）脾臟觸診：方法同檢查肝臟。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。正常人腎臟一般不能觸及。膽囊腫大常見于膽囊炎。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對側(cè)腹 壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。對診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。由濁音變?yōu)閷嵰籼幋砀谓^對濁音界即肺下界。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。聽診：（1）腸鳴音：當腸蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體移動的聲音，稱之為腸鳴音。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。 膽：肝外膽道解剖、膽囊觸診機理、膽囊觸診方法、墨菲氏征與膽囊壓痛、臨床意義。腹部評估實訓(xùn)報告腹圍測量（有腹水時）________厘米。病例分析：胡先生，男，45歲，有肝硬化病史5年，近10天來出現(xiàn)腹脹，且逐漸加重，食欲嚴重下降，全身水腫，尿少。2．學(xué)會完整、全面的身體評估方法，能獨立完成評估過程。護士站在被檢者右側(cè)，告之查體注意事項。實訓(xùn)四 心電圖機的使用【實訓(xùn)目的】1.拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。定標準電壓，即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準，如不夠 10毫米或多于10毫米，可使用靈敏度調(diào)節(jié)(增益)旋紐調(diào)節(jié)之。出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無交流電干擾等，明確原因后給予糾正。檢查操作過程有無技術(shù)誤差，導(dǎo)聯(lián)有無接錯，電壓標準是否正確，有無電減半。(2)各波波幅的測量：測量正向波(如R波)高度時，應(yīng)從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測量負向波(如S波或Q波)深度時，應(yīng)從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點)的水平線距離。4) 波寬測量：各波時間應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。 (4)ST段移位的測量ST段是指J點(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點)到T波起點之間的線段。(5)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)測定：分別測出雙向P波的負向波的電壓(mm)和負向波的時間(S)，兩者的乘積(mm?S)稱P tf