【正文】 備】心電圖檢查床及電源、心電圖機(jī)、電膏【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、心電圖描記方法了解被檢查者曾經(jīng)是否做過心電圖，首次做心電圖檢查者給予解釋、說明，靜臥數(shù)分鐘，消除緊張情緒。 熟悉心電圖機(jī)的使用和描記，學(xué)會(huì)心電圖的測(cè)量方法。體溫、脈搏、呼吸、血壓→皮膚彈性→頭發(fā)、頭皮、測(cè)頭圍眉毛及眼瞼、結(jié)膜及鞏膜、瞳孔的大小及形狀、對(duì)光反射、集合反射、耳廓、外耳道、乳突、初測(cè)聽力、鼻外形、鼻前庭、鼻通氣、鼻竇壓痛、唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽部及扁桃體→甲狀腺（視診、觸診、聽診）、氣管位置、頸部血管、強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)→頭頸部、腋窩、滑車上淋巴結(jié)檢查→胸部視診（一般情況、胸壁靜脈、呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓外形、乳房）、觸診（胸壁、胸骨壓痛、乳房、胸廓擴(kuò)張度、觸覺語顫、胸膜摩擦感）肺部叩診、聽診（三種呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音）→心臟視診（心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)）、觸診（心尖搏動(dòng)、震顫、心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、叩診（心臟左界和右界）、聽診（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音背部視診、肺觸診（胸廓擴(kuò)張度）、叩診（背部和肺下界移動(dòng)度）聽診呼吸音→腰背部皮膚、外形→ 脊肋角壓痛 → 脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛 腹部視診（腹部外形是否平坦、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動(dòng)、臍的狀態(tài)、測(cè)量腹圍）、聽診（ 腸鳴音、振水音、腹部血管音）、叩診（胃泡鼓音區(qū)、移動(dòng)性濁音）、觸診（ 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟、膽囊、脾臟、腹部包塊）→腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié) →股動(dòng)脈聽診→四肢活動(dòng)度蓋好被子，上肢水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng) →杵狀指（趾）、活動(dòng)度、肌力和肌張力 → 生理反射(角膜、跖反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射)、病理反射（霍夫曼征）→下肢活動(dòng)度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、踝陣攣）→腦膜刺激征：布魯金斯基征、克匿格征。二、兩人一組練習(xí)，教師指導(dǎo)及糾錯(cuò)。蛙腹，臍周腹壁靜脈曲張，血流方向是臍以上向上，臍以下向下，頸部胸鎖乳突肌處有蜘蛛似的小紅點(diǎn)，壓之退色，叩診有移動(dòng)性濁音及液波感。觸診：軟或硬度___________壓痛_________肌肉緊張度__________反跳痛___________肝臟大小_______硬度_______表面性狀_______壓痛_______邊緣____________脾臟大小_______硬度_______壓痛___________切跡_______腫塊_____________膀胱膨脹______________振水音______________腹水波動(dòng)感_________________叩診：性質(zhì)______________移動(dòng)性濁音______________腎叩擊痛左_______右______聽診：腸蠕動(dòng)音：加強(qiáng)______減弱_______消失_______頻率_____________________ 報(bào)告人 日期 【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】每人課后練習(xí)正常腹部檢查2人次并按實(shí)習(xí)報(bào)告記錄之。有如水在瓶?jī)?nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。注意其頻率、音調(diào)、強(qiáng)弱。變濁音，代表充盈的膀胱，見于尿潴留患者，亦見于妊娠子宮或卵巢囊腫等。肝濁音界上移可見于肝臟腫大(如肝癌、肝膿瘍等)，腹壓增高如腹水。（2）肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二肋間開始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀蜗鄬?duì)濁音界即 肝上界。此時(shí)可請(qǐng)他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者臍上中線處,阻止由腹壁脂肪傳來的波動(dòng),則水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。檢查者以左手拇 指放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑病人作深腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即為麥菲氏征陽(yáng)性，否則為陰性。②正常人膽囊不能被觸及。檢查者左手放在腰部， 托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，囑病人行深呼氣末，乘腹壁明顯下陷時(shí)，右手深入壓下，使左右兩手相對(duì)合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實(shí)體樣感覺，邊緣圓鈍。記錄左 鎖骨中線肋緣下脾臟的大小。 ②臨床意義： a、正常人肝臟—般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無壓痛。 b、質(zhì)地：質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。4）肝臟觸診：通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于病人右下腹部(手指與肋緣垂直)囑病人作較深而均勻的腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降。闌尾點(diǎn)(位于右髂前上棘與臍部所連直線的外1／3與內(nèi)2／3交界處)。注意此法應(yīng)避免用力過猛，否則使病人不適。③雙手觸診法： 用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查的臟器，必要時(shí)可囑病人側(cè)臥。適用于檢查腹壁的緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊等。4)必要時(shí)，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自主性的腹肌緊張。5）腹壁皮膚：皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動(dòng)及心臟搏動(dòng)等。4）胃蠕動(dòng)波及腸型：①胃蠕動(dòng)波(胃型)： a、于上腹部可見自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)波，至幽門區(qū)消失； 有時(shí)亦可見自右向左的逆蠕動(dòng)波。③下腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。2）呼吸運(yùn)動(dòng)： 正常人可見呼吸運(yùn)動(dòng)自如。②醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來的光線，對(duì)視察搏動(dòng)蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。(7)右下腹部：回腸、闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。(3)左上腹部：脾、胃、橫結(jié)腸、胰腺尾部、左腎、左腎上腺。、觸、叩、聽診操作方法。 觸診：胸廓擴(kuò)張度____________語顫______________磨擦感_____________三、按瓣膜聽診順序相互練習(xí)聽診2位同學(xué)的心臟，在多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)上抽查病理性心臟聽診內(nèi)容。視診胸部對(duì)稱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診，氣管居中，右下胸部語顫增強(qiáng)；叩診濁音；聽診右下有支氣管呼吸音及濕啰音。 正常支氣管呼吸音，異常支氣管呼吸音。又因此音調(diào)見于胎兒心音，故稱胎心律。（2）內(nèi)容：(心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音) 1)心率：次／分、60次／分為心動(dòng)過緩，100次／分為心動(dòng)過速2)心律：正常時(shí)整齊，異常時(shí)可有早搏，房顫等。為使初學(xué)者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽診，即從心尖區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)這種逆時(shí)鐘方向的心臟聽診順序作為教學(xué)規(guī)范方法，并與心臟視診、觸診、叩診皆從心尖區(qū)開始協(xié)調(diào)一致。3)聽診部位：①二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)②三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。右（厘米）肋 間左（厘米）23Ⅱ2323Ⅲ34Ⅳ56?、?9鎖骨中線距正中線8—10厘米。 ②鎖骨中線：鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中一平行之縱線。（2）方法1)病人坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時(shí)，叩診指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。叩診：（1）注意事項(xiàng)：①平靜呼吸，取坐位或臥位。3)心臟搏動(dòng)： 右室肥大時(shí)胸骨左緣3—4肋間或劍突下出現(xiàn)搏動(dòng)。肺與胸膜常見疾病的體征3)羅音： 干性羅音、濕性羅音形成的原因、特點(diǎn)、分類。 ④支氣管肺泡呼吸音,特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音,但音調(diào)較高且較響亮。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長(zhǎng)，音較強(qiáng)、調(diào)較高。 ③囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時(shí)作深呼吸可咳嗽，易于聽到呼吸音及羅音的變化。 ②要病人解開衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽診。 ③正常下界：鎖骨中線第六肋間隙、腋中線第八肋間隙、肩胛線第十肋間隙。 ④叩診順序：左右對(duì)稱地由上而下，由前胸、側(cè)面（腋部）到背側(cè)按序進(jìn)行叩診。②叩指錘為右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。注意正常人語顫分布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩胛間區(qū)亦較強(qiáng)。觸診： (1)胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。視診內(nèi)容：（1）胸廓形態(tài)：①正常形態(tài)：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：；兩側(cè)對(duì)稱，無局部凹陷或凸起。前正中線：通過胸骨中央的垂直線。肩胛間區(qū)：背部?jī)杉珉喂侵g的區(qū)域。胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部、氣管位于其后。此角恰與第二肋軟骨相連，是計(jì)算肋骨順序的標(biāo)志。3．通過在心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)上練習(xí)，再在同學(xué)身上反復(fù)練習(xí)，掌握肺部和心臟的視診、觸診、叩診、聽診的評(píng)估要點(diǎn)。本書主要適用于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生使用，為實(shí)踐實(shí)訓(xùn)帶教老師提供參考資料，對(duì)于其它專業(yè)的醫(yī)學(xué)生也有借鑒作用。護(hù)理程序始于健康評(píng)估，護(hù)士通過全面系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，提出服務(wù)對(duì)象的健康問題及護(hù)理診斷，為進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施提供依據(jù)。隨著健康觀念和現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)以人的健康為中心，以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)的系統(tǒng)化整體護(hù)理。健康評(píng)估課程的實(shí)踐實(shí)訓(xùn)安排在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程基本結(jié)束的第二學(xué)期的后半學(xué)期進(jìn)行，是各臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí)的起點(diǎn)或橋梁，需經(jīng)過系統(tǒng)地、反復(fù)地實(shí)踐才能為臨床各科學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此，教與學(xué)的活動(dòng)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐。 、心臟的各種正常和異常聽診音。 胸骨角：為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。窩及區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、腋窩、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛上區(qū)。肩胛下區(qū)：在背部?jī)杉珉蜗陆沁B線與平第12胸椎水平線之間的區(qū)域。腋前、中、后線：通過腋窩前皺襞、后皺襞所作的垂直線，為腋前、腋后線；腋前、腋后線間等距離的平行線叫腋中線。胸部標(biāo)志（二）肺部檢查視診：注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位；檢查者應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。（3）胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時(shí)脈怒張，并注意血流方向的檢查。(3)語顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在病人胸廓兩側(cè)的對(duì)稱部位(不用力加壓)囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音，比較兩側(cè)的震動(dòng)感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查、不能遺漏。(2)間接叩診法： 1)手法：①叩指板將左手中指緊貼放在被叩部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免 影響被叩組織震動(dòng)。 ③醫(yī)生可在病人前面及后面叩診，如病人取臥位，應(yīng)立于病人的右側(cè)。2)肺部叩診 ①肺下界之叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線 ②自上而下叩診：由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆?。肺部聽診(1)聽診注意事項(xiàng)： ①診查室內(nèi)必須安靜，避免噪雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽診。(2)聽診法1)方法： ①順序：聽診的次序自肺尖開始，自上而下，自前面而側(cè)面（自腋窩向下行），最后檢查背部（自肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)）； ②要進(jìn)行兩側(cè)對(duì)稱部位的對(duì)照比較聽診。 ②支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“哈”)音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長(zhǎng)、強(qiáng)而調(diào)高，呼氣期音短、弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺野可聽到。正常此音在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛間區(qū)的第4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。以兩腋則為最常出現(xiàn)。 ③強(qiáng)度：明顯增強(qiáng)可為抬舉性心尖搏動(dòng)，見于左心室肥大。（2）內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)：注意位置、強(qiáng)度、范圍、心尖搏動(dòng)凸起沖動(dòng)時(shí)標(biāo)志著心室收縮期。④心界應(yīng)為相對(duì)濁音界。 3)測(cè)量記錄 ①前正中線：通過胸骨正中垂直線。b、以直尺測(cè)量每一肋骨心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表格。2)體位：取坐位或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位。如從心底部開始，即肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點(diǎn)易區(qū)別第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。②低音調(diào)雜音——鐘型，聽時(shí)輕放在胸壁上，勿加壓。③注意心音性質(zhì)：鐘擺律：心率120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，S1和S2相似，極似鐘擺之“滴答”聲，見于心肌炎、心肌梗塞。雜音的臨床評(píng)估：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄5)心包摩擦音二、肺部模擬聽診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)）： 肺部解剖 肺部聽診方法 正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增強(qiáng)，呼吸音粗糙。自訴右側(cè)胸痛，護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓130/86mmHg。二、每人互相評(píng)估2人次胸部及肺部并進(jìn)行比較，寫出實(shí)訓(xùn)報(bào)告。胸部：胸部形狀：_____________胸壁壓痛(有無壓痛及部位)_______________肺部：視診：呼吸運(yùn)度_______________________胸壁靜脈___________________ 。(2)上腹部：肝左葉、胃、十二指腸、大網(wǎng)模、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體部。(6)左側(cè)腹部：降結(jié)腸、左腎、小腸。（二）腹部評(píng)估視診：(1)方法：①檢查室內(nèi)溫暖，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。②腹部凹陷：呈舟狀腹，見于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水的病人。②門靜脈梗阻：其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而靜脈為自上向下。c、反之，松開食指，如靜脈充盈，說明血流方向由下向上。②腸型： a、見于腸梗阻的病人，在腹壁上可見腸型和腸蠕動(dòng)