【正文】 感）肺部叩診、聽診（三種呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音）→心臟視診（心前區(qū)是否隆起，心尖搏動的位置、強弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動）、觸診（心尖搏動、震顫、心前區(qū)有無異常搏動、叩診（心臟左界和右界）、聽診（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音背部視診、肺觸診（胸廓擴張度）、叩診（背部和肺下界移動度）聽診呼吸音→腰背部皮膚、外形→ 脊肋角壓痛 → 脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛 腹部視診（腹部外形是否平坦、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動、臍的狀態(tài)、測量腹圍）、聽診（ 腸鳴音、振水音、腹部血管音）、叩診（胃泡鼓音區(qū)、移動性濁音）、觸診（ 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟、膽囊、脾臟、腹部包塊）→腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié) →股動脈聽診→四肢活動度蓋好被子，上肢水沖脈、毛細血管搏動 →杵狀指（趾）、活動度、肌力和肌張力 → 生理反射(角膜、跖反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射)、病理反射（霍夫曼征）→下肢活動度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、踝陣攣）→腦膜刺激征：布魯金斯基征、克匿格征。 熟悉心電圖機的使用和描記，學會心電圖的測量方法。【實訓準備】心電圖檢查床及電源、心電圖機、電膏【實訓內(nèi)容】一、心電圖描記方法了解被檢查者曾經(jīng)是否做過心電圖，首次做心電圖檢查者給予解釋、說明，靜臥數(shù)分鐘，消除緊張情緒。關上記錄開關，即記錄了I導聯(lián)心電圖。1)心率規(guī)則：HR(次/min)=60秒/P或R(秒)2)心率不規(guī)則：測量5個心動周期的RR或PP間期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率數(shù)。1) 目測法：①正常電心軸：Ⅰ、Ⅲ 導聯(lián)QRS波群的主波方向均向上。2)心電軸左偏： 0176。2)時間：正常人P波時間＜。VV6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅＜。肢體導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應＜。1)形態(tài)：T波形態(tài)圓鈍、低而寬，兩支不對稱，前支長、后支短，常無切跡。在V3導聯(lián)較為明顯?！緦嵱栕鳂I(yè)】1. 怎樣學習和掌握心電圖檢查？2．按心電圖報告內(nèi)容和格式書寫心電圖報告。 秒P波【實訓準備】快測血糖儀、采血筆一支、采血針、血糖試紙放于試紙筒內(nèi)、棉簽、75%酒精【實訓內(nèi)容】一、介紹快速血糖儀的使用方法檢查血糖儀功能是否正常，試紙是否過期，試紙代碼是否與血糖儀相符。不要過分擠壓，以免組織液擠出與血標本相混而導致血糖測試值偏低。二、演示快速血糖儀的使用方法。實訓七 量表評估【實訓目的】通過利用多媒體展示教材中癥狀、心理、社會評估常用量表，讓學生進行自評、互評，學會采用量表對患者進行量表評估。評估者應盡可能理解并準確評估個體的行為，不可將自己的態(tài)度、偏見、觀念帶到評估中去而影響評估結(jié)果。 □未婚 □高中/中專 □工人 □母親 □朋友不能四、家庭評估1．家庭功能能量表(表72) 表72Smilkstein的家庭功能量表，可以從家人得到滿意的幫助 ( ) ( ) ( ) 補充說明：2．我很滿意家人與我討論各種事情及分擔問題的方式。 □□□□□3評定時須根據(jù)最近一星期的實際情況，在適當?shù)姆礁窭飫澮汇^(√)?！?4) 結(jié)果分析　(其中“1”“2”“3”“4”均指計分數(shù))　　?。?） 適用對象　 詳見“抑郁自評量表(SDS)”關于評定方法及注意事項的說明?！]有√這樣做的作用和影響，詳見“抑郁自評量表”(SDS)的結(jié)果分析。而吉普賽，印第安人喜歡草藥。 價值觀處于塔中最底層，存在于潛意識中，不能直觀也難于言表面，目前尚無現(xiàn)成的評估工具。 （4）你參加什么組織？　七、信念與信仰的評估概念：　3．能夠按照健康史的順序與被評估者及其家屬交談。如果有些項目不夠清楚的話，可以在和病人交談的過程中詢問。睡眠后精力是否充沛。前面健康史中已經(jīng)有相應的內(nèi)容，因此這里不需要重復問。糞：習慣 次/d 正常 失禁 便秘 腹瀉 假肛皮膚：正常 脫水 水腫 黃疸 蒼白 紫紺褥瘡：部位_______________________ 面積______________ 分度I176。____________________________________________________________________負責醫(yī)師_____________負責護士____________記錄時間______年_____月______日______時二、護理診斷項目單護理診斷項目單 D未發(fā)生評價：S=穩(wěn)步姓名________ 病室________ 床位________ 住院號次________日 頁 A=現(xiàn)存 W=惡化 B部分解決主要了解病人夫妻關系是否和諧等與性、生殖有關的內(nèi)容。 （4）活動—運動型態(tài) 了解病人在日常生活活動中的自理能力，也就是維持自我照顧的能力?！緦嵱杻?nèi)容】一、一般情況和健康史回顧一般情況里的項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史稱述者及可靠程度等。 信仰、態(tài)度受其文化模式影響：如小兒腹瀉是世界性問題，而口服補液法是簡單而行，有效手段，而有些人認為它是腹瀉的“燃料”會實訓八 健康史采集與健康記錄【實訓目的】1．掌握收集健康史的方法。 信念：自己認為可惜確信的看法，是信仰形成過程的最終、最高階段，是對世間萬物感知與見解。 受中醫(yī)文化的影響，流感用中成藥可治愈，在歐美，流感是較嚴重的疾病。它是一種效度高、方法簡便，易于分析的可取的評定手段之一。 按前面一般規(guī)定，這里應計為“1”。也可以查準“粗分標準分換算表”作相同的轉(zhuǎn)換。分數(shù)越高，癥狀越嚴重。 (或開始研究)前讓自評者評定一次，然后至少應在治療后(或研究結(jié)束時)再讓他評定一次，以便通過SDS總分的變化來分析該自評者癥狀的變化情況?！　?□□□□□9　條 目沒有或很少時間小部分時間相當多時間絕大部分或全部時間工作人員評定，情緒低沉□□□□1（1） 項目、定義和評分標準　 □朋友能 □父母5．職業(yè) □教育4．教育程度 □小學 □女。二、評估注意事項心理、社會評估與身體評估同樣重要，不可偏頗。檢驗結(jié)果：血清蛋白總量為60g/L，白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，總膽紅素170цmol/L血清結(jié)合膽紅素80цmol/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶為800U/L,血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為40U/L。模擬血糖液含有已知濃度的葡萄糖，可與試紙條發(fā)生反應。檢測完畢將采血針戴上帽后妥善處理。 采血筆緊挨指腹，按動彈簧開關，針刺指腹。 轉(zhuǎn) 位：時針旋轉(zhuǎn)ST段T波U波心電圖診斷報告者_________________________日期___________________________實訓五 血糖儀的使用【實訓目的】1. 熟悉血糖儀的使用方法。 V3觀察I和II導聯(lián)的主波方向，大致確定心電軸的方向，必要時用振幅法或查表法算出心電圖度數(shù)，判斷有無心電軸偏移。產(chǎn)生機制尚不清楚。但在任一導聯(lián)，ST段上抬在V1～V2 ，V4～。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。1)時間：～。三、正常心電圖波形特點與正常值P波：代表左、右心房除極的電位變化?！?0176。(5)V1導聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)測定：分別測出雙向P波的負向波的電壓(mm)和負向波的時間(S)，兩者的乘積(mm?S)稱P tfV1。4) 波寬測量：各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。檢查操作過程有無技術誤差，導聯(lián)有無接錯，電壓標準是否正確，有無電減半。定標準電壓，即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準，如不夠 10毫米或多于10毫米，可使用靈敏度調(diào)節(jié)(增益)旋紐調(diào)節(jié)之。護士站在被檢者右側(cè)，告之查體注意事項。病例分析：胡先生，男，45歲，有肝硬化病史5年，近10天來出現(xiàn)腹脹，且逐漸加重，食欲嚴重下降，全身水腫，尿少。 膽：肝外膽道解剖、膽囊觸診機理、膽囊觸診方法、墨菲氏征與膽囊壓痛、臨床意義。聽診：（1）腸鳴音：當腸蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體移動的聲音，稱之為腸鳴音。由濁音變?yōu)閷嵰籼幋砀谓^對濁音界即肺下界。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對側(cè)腹 壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。正常人腎臟一般不能觸及。 5）脾臟觸診：方法同檢查肝臟。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動，直達肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復查后如已觸及肝下緣，則應繼續(xù)向兩側(cè)移動檢查，經(jīng)確定整個肝下界的位置。腹腔內(nèi)炎癥、腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。此法有利于檢查腹腔深部贓器和胃腸病變的檢查。2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。⑤檢查方法：a、用中、食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上排空血液：b、放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下而上。①腹部膨隆： a、局限性：見于腫塊及內(nèi)臟腫大等； b、彌漫性：有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。(5)中腹部(臍部)：小腸、橫結(jié)腸、腹主動脈。 肺下界：左側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________右側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________肺下部移動度______________________________________________聽診：呼吸音__________羅音__________語音共振__________摩擦音__________心臟：視診：心前區(qū)外形__________心尖搏動____________心前區(qū)異常搏動_____________觸診：心前區(qū)搏動__________震顫____________心包摩擦感____________ 叩診：心界叩診外形_________________________________________________右（厘米） 肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ 聽診：心率__________ 心律__________ 心音_________________雜音_____________心包摩擦音____________簽名：________________日期：________________實訓二 腹部模擬觸診【實訓目的】。 列出該病人主要護理診斷。常見的三音律有：舒張早晚期奔馬律、生理性S二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音4)雜音：雜音聽診的內(nèi)容：最響部位、時期、性質(zhì)、強度、雜音的傳導、與體位、運動、呼吸的關系。6)胸件選擇：①高音調(diào)雜音——膜型，聽時須緊貼胸壁。聽診（1）注意事項1)環(huán)境安靜溫暖。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為4肋間），由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，到第2肋間，分別標記。觸診：（1）注意事項及方法： 手部溫暖，檢查者常用右手以手掌尺側(cè)或用24指尖指腹觸診，不加壓。5)胸膜摩擦音： 為胸膜有炎癥時，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音。 ③肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時產(chǎn)生的“夫”(“fufu”)音，聲音柔和，有如微風吹拂的聲音。 ④集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。(3)叩診內(nèi)容：1)辨別各種叩診音：清音（肺野）、濁音（肝相對濁音）、實音（肝及心臟絕對濁音區(qū)）、鼓音（左胸下部半月區(qū)—討貝氏區(qū)）、過清音。叩診：(1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動感來判斷病變情況。（2）呼吸運動：注意觀察呼吸頻率(應在病人不覺察時計算之)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運動是否相等。鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。 肩胛角：被檢查者正坐，雙手下垂時，肩胛角的位臂相當于第七或第八肋骨的水平。實訓一 心肺模擬聽診【實訓目的】、心臟的聽診方法。. . . .. .健康評估實訓指導編者：健康評估課程組2010年1月前 言 《健康評估》是護理學專業(yè)的一門主干課程，是一門實踐性很強的學科，是護理基礎課程和臨床?？谱o理課程的重要橋梁課程。由于編寫時間倉促，水平有限，難免有不足、不妥之處，敬請各位同仁、學者斧正，不勝感激。 第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標志，低頭時更為明顯的突出，此以下即為 計算胸椎的起點。標志線：7條垂直線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。②病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸(雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等)。(4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運動，以觸知有無摩擦感。 ⑤叩