【正文】 HCO3，糾正代堿5．抗感染治療呼吸道感染常誘發(fā)呼衰。 機(jī)械通氣嚴(yán)重呼衰患者，如合并存在下列情況時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣：①意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；②氣道分泌物多且有排痰障礙；③有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；④全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；⑤嚴(yán)重低氧血癥或(和)CO2潴留，達(dá)危及生命的程度(如PaO245mmHg，PaCO2＞70mmHg)；⑥合并多器官功能損害者。(問(wèn)：為什么低濃度給氧，考生要理解)。 （三）診斷 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史，有缺O(jiān)2和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn)可作出診斷動(dòng)脈血?dú)夥治瞿艽_診呼吸衰竭，同時(shí)可為糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂提供依據(jù)。②嚴(yán)重缺O(jiān)2，酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。 3．精神神經(jīng)癥狀慢性呼衰的精神癥狀不如急性者明顯。急性呼衰CO2潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因CO2潴留發(fā)展緩慢腎減少HCO3鹽排出Cl減少產(chǎn)生低氯血癥。 （4）對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺O(jiān)2可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。 （2）對(duì)心臟、循環(huán)的影響，缺O(jiān)2和CO2潴留均引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動(dòng)脈高壓和增加左心負(fù)擔(dān)。 （5）氧耗量是加重缺O(jiān)2的原因之一。 （一）發(fā)病機(jī)制和病理生理 1．缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制 （1）通氣不足 （2）通氣／血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺O(jiān)2，嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留。 （3）重度應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用抗膽堿藥或加用白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素量＞600mg。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。 3．急性發(fā)作期的治療 （1）輕度吸入短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服β長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑。 ③抗膽堿藥，常用阿托品，東莨菪堿，6542和異丙托溴銨。 （六）治療 1．脫離變應(yīng)原，消除病因。 4．變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有致病原接觸史，致病原因?yàn)榧纳x(chóng)，花粉職業(yè)粉塵等。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。病情允許可作胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。 （4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性： ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。 （6）特異性變應(yīng)原補(bǔ)體檢測(cè)試驗(yàn)： （7）皮膚敏感試驗(yàn)，用可疑過(guò)敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。 （2）痰液檢查涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見(jiàn)尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的選擇。 2．體檢胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。 2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種變應(yīng)原、有害氣體的吸入、粉塵作業(yè)等的防護(hù)工作和個(gè)人衛(wèi)生的宣教。 3．心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速為最具特征性，也可有心房撲動(dòng)和顫動(dòng)。 3．營(yíng)養(yǎng)療法熱量供應(yīng)至少為每日12．5KJ/Kg，其中碳水化合物不宜過(guò)高。 （4）控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。 ②正性肌力藥應(yīng)用指征是：，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；；。糾正缺氧和二氧化碳潴留。 3．原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。 ②心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。部分病例因胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流，可見(jiàn)頸靜脈充盈，肝上界及下緣明顯地下移。②體征：體檢可有明顯肺氣腫征，聽(tīng)診多有呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音，次晨消失。 發(fā)病機(jī)制先決條件是肺的功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。肺心病患者常有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 診斷 患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。但當(dāng)肺心病合并冠心病時(shí)鑒別困難，常需綜合分析。 治療 1．急性加重期 （1）控制感染要積極有效，為很重要措施。 （3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在積極控制感染后，心力衰竭癥狀可有改善。(應(yīng)用指征要牢記)。 （5）加強(qiáng)護(hù)理工作。 （七）并發(fā)癥(考生要熟記，多為問(wèn)答題)。 4．休克發(fā)生原因 ①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。 3．開(kāi)展多種形式的群眾性體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教，提高人群的衛(wèi)生知識(shí)，普及體育健身活動(dòng)，增強(qiáng)抗病能力。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。 （3）呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。 （5）胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。 （三）診斷 （1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽?？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。 3．支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。 2．藥物治療 （1）支氣管舒張藥 ①β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。 （2）抗炎藥 ①糖皮質(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。若仍有癥狀，需規(guī)律口服 呼吸衰竭 一、慢性呼吸衰竭 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。比值＞，若＜，則形成肺動(dòng)靜脈樣分流。 2．缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響 （1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對(duì)缺氧最敏感。缺O(jiān)2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關(guān)。 （二）臨床表現(xiàn) 1．呼吸困難多數(shù)患者有明顯的呼吸困難。慢性缺O(jiān)2多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。③慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征(肺心病)。 慢性呼衰時(shí)典型的動(dòng)脈血?dú)飧淖兪荘aO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，臨床上以伴有PaCO250mmHg(Ⅱ型呼衰)為常見(jiàn)。 （3）氧療的方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。 4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂(重要考點(diǎn)，考生要理解透徹)。呼衰患者一定要在保持呼吸道痰液引流通暢的條件下，根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。 7．常見(jiàn)的合并癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時(shí)可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應(yīng)積極防治。當(dāng)呼吸停止，應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)清理口腔分泌物，在呼吸道通暢條件下，立即開(kāi)始人工呼吸。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。多數(shù)認(rèn)為中性粒細(xì)胞(PMN)的激活是毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加主要原因。在ARDS早期，常由于過(guò)度通氣而出現(xiàn)呼堿，但在終末期，可發(fā)生通氣不足，使缺O(jiān)2更為嚴(yán)重，伴CO2潴留，形成混合性酸中毒。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．X線胸片早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。氧合指數(shù)是動(dòng)脈血氧分壓(mmHg)與吸入氧濃度的比值。 3．床邊肺功能監(jiān)測(cè)通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。應(yīng)用PEEP或CPAP，常用PEEP水平為5～15cmH２O肺保護(hù)性通氣策略的要點(diǎn)包括：①應(yīng)用合適的PEEP水平，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷；②用較低的潮氣量；③允許PaCO2高于正常水平。 167。 1．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀?？杀徽`診為急腹癥。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。 鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。 （4）肺癌通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見(jiàn)，很少出現(xiàn)口角皰疹。療程為5～7天，退熱后3天停藥。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。 ④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。 （二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia) 克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。 從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用?？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無(wú)膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見(jiàn)，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。間接免疫熒光抗體檢測(cè)、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)，均可診斷。 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。 167。典型者X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面，多發(fā)生于青壯年，近年來(lái)發(fā)病率明顯降低。右側(cè)位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見(jiàn)。②如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300～500mL。⑤肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見(jiàn)。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～30)109／L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。②有皮膚感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。當(dāng)應(yīng)用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。 3．支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。 4．肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。①急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌一般均對(duì)青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。8 肺結(jié)核（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．結(jié)核菌引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，牛型少見(jiàn)。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。病灶局部反應(yīng)輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤(rùn)型肺結(jié)核。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱?？┭蟪Ｓ械蜔?。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。 肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。 2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無(wú)空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見(jiàn)的X線征象有哪些?)。 （五）診斷 1．肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；V型：結(jié)核性胸膜炎。 （3）穩(wěn)定期病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達(dá)6個(gè)月以上。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過(guò)敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應(yīng)注意與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別。血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。 5．慢性支氣管炎及時(shí)X線檢查有助確診。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 （七）預(yù)防 控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。無(wú)癥狀患者，須主動(dòng)尋找，發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽(yáng)病人為切斷傳染鏈最有效方法。 5．卡介苗接種(BCG)接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。 （3）抗結(jié)核藥物 ①異煙肼 殺菌力強(qiáng)抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成