【正文】 ①硝普鈉；②硝酸甘油；③硝苯地平； 另外，常見的繼發(fā)性高血壓有哪些，機制如何，考內(nèi)科學的考生絕不應忽視。 ⑥伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 （7）其他包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，周圍交感神經(jīng)抑制劑，直接血管擴張劑等。 （3）鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫艸卓及二氫吡啶類三組藥物。而我國人民日攝鹽約10～15g。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。⑥有上述表現(xiàn)，但無視乳水腫(Ⅲ級)時，稱急進高血壓。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。 （3）腎可致進行性腎硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。 4．視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小A從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出。 2．腦腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。 （一）病因 在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。若動靜氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸(PEEP)。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。臨床以上急性心衰常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 (E)對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應用靜脈擴張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負荷，但不宜過度，因過分的減少前負荷可使心排血量下降。 5)β受體阻滯劑的應用。 磷酸二酯酶抑制劑短期應用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有一系列前瞻性研究證明長期應用米力農(nóng)治療重癥慢性心衰患者，其死亡率較高于對照組，其他的相關研究也得出同樣的結論，故此類藥物僅限于短期應用。～1．0mg皮下或靜脈注射如無血流動力學障礙，一般不需安置臨時心臟起搏器?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗ё铚茄蟮攸S中毒的特征性表現(xiàn)。如同時伴有心房顫動則更是應用洋地黃的最好指征(考生要牢記)。而細胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的主要原因。如硝酸甘油等。 電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重后果，應隨時監(jiān)測。 ：以呋塞米(速尿)為代表，作用于髓礻半的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。 2)體征 ①水腫身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見于全心衰時，以雙側多見，如為單側則以右側更為多見。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，血漿外滲入肺泡可有粉紅色泡沫痰。 1）癥狀 ①程度不同的呼吸困難 ：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。 （7）環(huán)境氣候急劇變化。 2．誘因 （1）感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害引起心血量減少；不能滿足組織代謝需要的綜合征。 167?？捎么贵w后葉素緩慢靜脈注入。劑量過大可引起球后視神經(jīng)炎，中心盲點紅綠色盲等。口服后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結核菌。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。 3．管理患者對肺結核患者進行登記，加強管理。③淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢。痰結核菌陰性。必要時可考慮剖胸探查。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。當炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。繼發(fā)型肺結核以浸潤型最常見，多為成年人。繼發(fā)性肺結核通常發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人。 2．感染途徑呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。當感染控制，炎癥吸收，應呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。 2．空洞型肺結核繼發(fā)感染①起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。⑥慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和反復咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。 （二）臨床表現(xiàn) 1．癥狀：①多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。 （一）病因和發(fā)病機制 1．吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。若繼發(fā)細菌感染，可根據(jù)痰病原學檢查，選用針對性的抗生素治療。 診斷需從臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學檢查結果等考慮。尿液ELISA法具有較強特異性。隨著肺部病變進展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。對綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類及氟喹諾酮類。年老，WBC減少菌血癥者預防差。 ⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，輸液太快，可發(fā)肺水腫，心力衰竭，隨時監(jiān)測。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進行鑒別。 （2）其他病原體所致的肺炎，軍團桿菌肺炎，支原體肺炎，當今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學有助診斷。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。 3．維持適當?shù)囊后w平衡，要求出入液量呈輕度負平衡。氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件。 （三）臨床表現(xiàn) 1．癥狀：主要表現(xiàn)為突發(fā)性進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。(重要的名詞解釋，考生要牢記)。對于上消化道出血，可考慮用西米替丁，雷尼替丁。 （1）呼吸性酸中毒主要是改善肺泡通氣量，一般不宜補堿。當PaC02升高，但pH時而在7．35～7．45范圍內(nèi)，稱為代償性呼吸性酸中毒，如pH7．35時則稱為失代償性呼吸性酸中毒。為常見的死亡原因。呼吸頻率、節(jié)律幅度均改變。 （3）對呼吸影響，缺O(jiān)2主要通過頸動脈竇和主動脈體化學感受器的反射作用刺激通氣。 （3）肺動一靜脈樣分流，由于肺部病變肺泡萎縮，肺不張，肺水腫等引起肺動一靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進行氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。 （2）中度按需吸入β受體激動劑，效果不佳時改用口服控釋片，口服小劑量控釋氨茶堿外，可加用白三烯拮抗劑，此外可加用抗膽堿藥。 （2）中度規(guī)則吸入β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。多用吸入法，注射用藥，用于嚴重哮喘。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞。 （四）鑒別診斷 1．心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴重哮喘患者中。 5．消化道出血 6．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) （八）防治 主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。 2．緩解期原則上是采用中西醫(yī)結合的綜合措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復。 ①利尿劑有減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫的作用。 2．風濕性心瓣膜病有風濕性關節(jié)炎和心肌炎的病史，風心病三尖瓣病變和肺心病相對三尖瓣關閉不全鑒別。 2．肺、心功能失代償期(包括急性加重期)臨床主要以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。 1．肺動脈高壓的形成 2．心臟病變和心力衰竭 3．其他重要器官的損害 臨床表現(xiàn) 1．肺、心功能代償期(包括緩解期)主要是慢阻肺的表現(xiàn)。①癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。 ①呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪，氨苯蝶啶。如長期氧療調(diào)整免疫功能等。 1．積極采取各種措施(包括宣傳，有效的戒煙藥)，提倡戒煙，可以有效預防或推遲疾病發(fā)生。3．實驗室和其他檢查 （1）血液檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，并發(fā)感染時WBC總數(shù)升高。同時要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。 ②茶堿類，抗炎，穩(wěn)定抑制肥大細胞，嗜酸粒細胞，中性粒細胞，巨噬細胞，拮抗支氣管痙攣。 （3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg／d)。 （4）彌散障礙通常以低氧為主，不會出現(xiàn)CO2彌散障礙。CO2是強有力的呼吸中樞興奮劑，吸入C02濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當吸入CO2濃度超過12%時，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。 2．發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)，當動脈血氧飽和度低于85%，可在指甲、口唇出現(xiàn)紫紺。 4．血液循環(huán)系統(tǒng)①CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛。 （四）治療 1．建立通暢的氣道 2．氧療 （1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療給予高濃度吸氧(35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上； （2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療，氧療原則應低濃度(35%)持續(xù)給氧。 （2）呼酸合并代酸由于低氧血癥，血容量不足，心排血量減少和周圍循環(huán)障礙等，治療上應積極治療代謝性酸中毒的病因，適量補堿，使pH升至7．25左右即可，不再用堿劑。 二、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因突發(fā)因素直接或間接抑制呼吸中樞，或其他疾病引起通氣不足，產(chǎn)生缺O(jiān)2和CO2潴留的呼吸障礙綜合征。 （一）病因和發(fā)病機制 在早期階段是全身性炎癥反應過程的一部分。其呼吸窘迫的特點是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。正常值為400～500mmHg。用呋噻米，促進水腫液消退。②患者感全身肌肉酸痛，患側胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。 （3）急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 4．治療 （1）抗菌藥物治療首選青霉素G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。 （3）并發(fā)癥的處理應用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。注意血氣分析。 及早使用有效抗生素是治愈的關鍵。 流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。 X線顯示片狀肺泡浸潤；繼而肺實變,尤多見于下葉，單側或雙側。 目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。周圍血WBC正?；蛏远?，冷凝集試驗陽性，滴定效價＞1∶32。 （六）病毒性肺炎 1．定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。 ②原則上不宜應用抗生素預防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感抗生素。當患者有意識障礙時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致??；還可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。胸痛，且與呼吸有關?？捎胸氀⑾莸缺憩F(xiàn)。(典型特征考生要牢記)慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。②X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結核播散灶。如能和以前X片對照，更易診斷。只有受大量毒力強的結核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。浸潤性肺結核伴大量干酪樣壞死灶時，呈急性進展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。 （2）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。 2．體征患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。 3．結核菌素試驗診斷結核感染的參考指標，PPD不產(chǎn)生非特異反應。 開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者，其痰中經(jīng)常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。 2．肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。下葉肺結核應與下葉肺膿腫注意鑒別。結節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，血管緊張素轉化酶活性測定陽性，抗原皮膚試驗陽性。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學治療”的戰(zhàn)略。(各種常用抗結核藥物作用機制要清楚)。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。 ⑥對氨基水楊酸鈉 抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性與對氨苯甲酸競爭，影響結核菌代謝。 若咯血量過多，可酌情適量輸血。9 胸腔積液由于全身或局部病變，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸液)。 心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。全身感染可是誘因之一。 心功能的分級 （1）主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級： I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛?；颊卟扇〉淖挥哒f明左心衰程度越嚴重。導致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。②頸靜脈征頸靜脈搏動增強、充盈、怒張③肝大 ④心臟體征胸骨左緣3～4助間舒張期奔馬律（3）全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀。ACEI有較強的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時應特別注意。 ：使周