【正文】 織聯(lián)合會(huì)正式成立于1968年，四年一次。 第七節(jié) 病案管理的發(fā)展趨勢(shì) 病案信息可以提供豐富的管理信息，如醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、病種費(fèi)用的比較 病案管理發(fā)展趨勢(shì)是：向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展，廣泛深入涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，涉及醫(yī)療糾紛和法律案件，專業(yè)人才需求大，對(duì)傳統(tǒng)病案電子化加工。 第五節(jié) 病案管理教育 中國(guó)：1985年北京崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦了第一個(gè)正規(guī)教育的中專病案班。沒(méi)有最好的病案管理體系，較理想的是：?jiǎn)我痪幪?hào)+尾號(hào)排列+顏色編碼+條形碼質(zhì)量控制：病案管理質(zhì)控amp。不過(guò)電子病案只是部分電子化而已。有利于電子病案的記錄。世界上第一個(gè)病案室是1897年美國(guó)波士頓的麻省綜合醫(yī)院，病案管理員為Mrs Grace 第四節(jié) 病案管理工作的基本范疇 范疇：收集→整理→加工→保管→質(zhì)量控制→服務(wù)收集：門(mén)診病案，資料源頭產(chǎn)生于掛號(hào)室。除患者及家屬簽字文件外同，病案記錄本身也是具有法律意義的文件，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑證。同樣，在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中也是備考作用，教學(xué)，病案作為教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)在于它的實(shí)踐性。第二節(jié) 病案信息的作用 病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料。 一份合格的病案能準(zhǔn)確回答誰(shuí)為什么在什么地方怎么樣了，同時(shí)保證記錄的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性一份好的病案，除具有完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性外，記錄內(nèi)容能夠確定患者身份，支持醫(yī)生的診斷，評(píng)判醫(yī)療的合理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包含對(duì)病情的分析，甚至當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該疾病檢查及醫(yī)療的措施等 狹義的病案管理是指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序 廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理，指不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，而且對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息：建立索引系統(tǒng)、分類(lèi)加工、分析統(tǒng)計(jì)、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)。 記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。 病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤(pán)、硬盤(pán)、光盤(pán)或其他設(shè)備。 病案管理學(xué)概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律，是一個(gè)實(shí)用性的邊緣學(xué)科。病案管理作用通常需要通過(guò)對(duì)病案資料的統(tǒng)計(jì)加工才能發(fā)揮作用。醫(yī)院管理，管理者感興趣的管理信息：門(mén)診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、醫(yī)療付費(fèi)多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。 第三節(jié) 病案管理發(fā)展的歷史回顧 我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于3500年前的商代，甲骨文。住院病案，工作流程始于住院登記。 加工：將資料的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形式。保管：病案入庫(kù)的管理。病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。1993年病案管理專業(yè)列入《中專目錄》國(guó)外：歐美國(guó)家20世紀(jì)50年代開(kāi)始采用縮微方式保存病案，現(xiàn)在重點(diǎn)是發(fā)展電子病案。 第八節(jié) 病案管理學(xué)術(shù)組織 我國(guó)第一次全國(guó)性病案統(tǒng)計(jì)會(huì)議1981年在南京召開(kāi)。第二章 病案科的組織與管理第一節(jié) 病案科的設(shè)置和隸屬關(guān)系影響病案科發(fā)展的因素：1）領(lǐng)導(dǎo)體制：初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于主管醫(yī)療工作的部門(mén)，二級(jí)以上醫(yī)院直屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo) 2）包括門(mén)診掛號(hào)室、住院登記處、病案統(tǒng)計(jì) 3）物質(zhì)資源保證 4）工作環(huán)境及條件 5）員工素質(zhì)病案科在醫(yī)院既有專業(yè)技術(shù)管理職能又有行政管理職能，屬于醫(yī)技科室1982 《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》對(duì)?。横t(yī)院必須設(shè)置病案室 2004年4月4日 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料 2002年8月2日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度第二節(jié) 病案委員會(huì)的組織和職責(zé) 依據(jù)是《醫(yī)院評(píng)審文件》，二級(jí)以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)立病案委員會(huì)。膠料一般為松香+明礬→產(chǎn)生硫酸殘留降低耐久性 b．表面施膠：抄紙過(guò)程中或成紙?jiān)诩埫嫱可弦粚幽z膜。遠(yuǎn)紅外線輻射（＜50℃，30min），微波輻射（無(wú)金屬，3540℃，1min）②低溫冷凍，零下20度③鈷60射線輻照，簡(jiǎn)直沒(méi)有缺點(diǎn)④氣調(diào)，氧氣減少綜上：使用熏蒸劑的原則是殺蟲(chóng)劑對(duì)病案制成材料及裝備無(wú)不良影響，滲透性好，不易燃燒和爆炸，高效低毒和經(jīng)濟(jì) 微生物的生長(zhǎng)環(huán)境：1）養(yǎng)料：纖維素和糖類(lèi)2）溫度：2037℃3）水分4）氧氣：一般為好氧微生物微生物對(duì)病案的危害：分解紙張，污垢霉斑，對(duì)縮微膠片分解其蛋白質(zhì)預(yù)防微生物：1）防止交叉感染2）控制溫濕度3）酸堿度4）保持庫(kù)房清潔5）安全的防霧劑6）消毒滅菌第五節(jié) 光及空氣污染對(duì)病案的危害及防護(hù) 光為病案的危害體現(xiàn)在：1）對(duì)紙張，直接破壞紙張的纖維素，使紙張的機(jī)械強(qiáng)度下降；間接氧化纖維素2）使字跡褪色3）光的熱效應(yīng)對(duì)磁記錄病案，破壞磁分子原有排列順序4）使縮微膠片明膠軟化5）使光盤(pán)材料的外保護(hù)層軟化，降低其耐摩擦能力；使光盤(pán)表面平直度降低，光盤(pán)變形；光盤(pán)表面出現(xiàn)氧化腐蝕斑，加速其老化 保護(hù)：1）遮陽(yáng)措施（窗戶朝向及材料；濾光措施防紫外線；使用白熾燈）2）減少病案使用過(guò)程中光輻射強(qiáng)度與作用時(shí)間3）避光保存，彩色膠片與氧水隔絕4）增強(qiáng)病案的防光能力（采用碳素墨水和棉纖維紙，在材料中加入紫外線吸收劑） 空氣污染：局部地區(qū)污染、地區(qū)性區(qū)域污染、廣域性地區(qū)污染、全球性污染1） 硫化物→酸性，是纖維素水解催化劑，使紙張變脆2）氮氧化物→與水反應(yīng)生成硝酸3）氯氣→酸性及氧化性4）大氣塵→增加病案制成材料的機(jī)械磨損，影響信息讀??；吸附酸性物質(zhì)附著在病案；傳播真菌孢子；污染影響字跡清晰度優(yōu)化庫(kù)房空氣：1）選擇正確地址2）提高周?chē)G化覆蓋率3）過(guò)濾凈化空氣4）提高庫(kù)房密閉程度5）定期除塵防塵6）健全管理制度第六節(jié) 病案庫(kù)房溫、濕度的調(diào)節(jié) 溫度標(biāo)準(zhǔn)為14~24℃。住院處）→分派病案號(hào)（患者唯一標(biāo)識(shí)）→發(fā)就醫(yī)證（就診卡） 病案的種類(lèi)：1）門(mén)診病案2）住院病案3）健康檔案：以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向，1968美國(guó)weed提出 完整病案的標(biāo)準(zhǔn)：1）足夠的資料證實(shí)診斷2）敘述清楚手術(shù)為什么，什么手術(shù)，發(fā)現(xiàn)和麻醉過(guò)程3）最后的診斷4）醫(yī)務(wù)工作者簽名5）資料證實(shí)接管6）完整收集與患者有關(guān)的資料7）按規(guī)定裝訂8）完成摘要編碼索引9）準(zhǔn)確歸檔10）電子病歷符合規(guī)范 病案的存在方式→保證其完整性和精確性1） 一體化病案：所有病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來(lái)源的資料混合排放在一起，缺點(diǎn)是無(wú)法同類(lèi)比較2） 資料來(lái)源定向病案：將不同來(lái)源的資料按同類(lèi)集中，再分別按時(shí)間順序排列3） 結(jié)構(gòu)化病案（表格病案）：計(jì)劃好的表格，使用語(yǔ)言和設(shè)計(jì)形式是統(tǒng)一的。只有確認(rèn)沒(méi)有保留價(jià)值或經(jīng)過(guò)縮微等技術(shù)處理后的病案才可銷(xiāo)毀第十一節(jié) 病案表格一、病案表格表格功能：收集、記錄、轉(zhuǎn)送和檢索資料→反映醫(yī)務(wù)人員為患者采取的治療行為；反映醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果；幫助評(píng)估資料常用表格：住院或身份證明表格；病案首頁(yè)表格；允許意向表格；住院患者臨床應(yīng)用表格；門(mén)診醫(yī)療及初級(jí)衛(wèi)生保健中心的門(mén)診患者使用的表格表格的作用：全面收集資料、便于填寫(xiě)、便于比較、便于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)二、表格設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)前的要求：設(shè)計(jì)提交表格委員會(huì)審批，設(shè)計(jì)前應(yīng)明確其使用的目的和要求→1）目的：達(dá)到收集數(shù)據(jù)，并有影響收集數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量，使收集的資料系統(tǒng)化，便于信息的傳播、分析和交流；2）要求：明確使用人群；經(jīng)濟(jì)上是否受限；紙張種類(lèi)；印刷；使用者能否理解并使用設(shè)計(jì)良好的表格標(biāo)準(zhǔn)：適合工作需要，容易填寫(xiě)；能清楚轉(zhuǎn)達(dá)信息指令；便于資料收集及管理結(jié)構(gòu)合理的表格：表格的設(shè)計(jì)反映設(shè)計(jì)者的思路，最大的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)合理的表格是能夠根據(jù)需要資料的情況將同類(lèi)資料放在同意區(qū)域內(nèi)一般原則：尺寸標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)抬頭格式、紙張大小確定、填報(bào)語(yǔ)言的使用、標(biāo)題確定、數(shù)據(jù)說(shuō)明、實(shí)用性、易用性、辦公自動(dòng)化預(yù)留內(nèi)容、長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃、色彩使用、表格標(biāo)準(zhǔn)一致性、填寫(xiě)說(shuō)明、預(yù)留裝訂線、只對(duì)原件進(jìn)行復(fù)制設(shè)計(jì)良好的表格標(biāo)準(zhǔn)：外觀簡(jiǎn)潔整齊美觀費(fèi)用合理，存儲(chǔ)歸檔方便易于檢索，表格容易辨認(rèn)內(nèi)容易于理解，易于有關(guān)人員填寫(xiě)和使用，易于解釋能清楚傳達(dá)信息和指令印刷線5mm，裝訂線20mm，上8mm，下5mm手寫(xiě)行距78mm，英文67mm，打印1012mm，垂直線兩邊留一個(gè)空格1我國(guó)一般醫(yī)院醫(yī)療表格尺寸：21*；半頁(yè)記錄為19*13cm，各種檢驗(yàn)回報(bào)單位18*，索引卡為12*三、表格管理1表格委員會(huì)組成：醫(yī)師、護(hù)士、病案科管理人員、質(zhì)量保證組1表格委員會(huì)作用：設(shè)計(jì)和生產(chǎn)表格、控制過(guò)量生產(chǎn)、建立表格標(biāo)準(zhǔn)、保存第五章 社區(qū)病案信息管理第一節(jié) 社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生管理 社區(qū)的5要素：人群（10萬(wàn)30萬(wàn)）、地域（500050000平方）、生活服務(wù)設(shè)施、特定文化背景、一定的生活制度和管理結(jié)構(gòu) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、全科醫(yī)生為骨干，以家庭護(hù)理為主要的就醫(yī)模式，合理分配調(diào)整利用社區(qū)衛(wèi)生資源和適宜的專業(yè)技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的，是有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的和連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)；也是有指導(dǎo)、有組織、有系統(tǒng)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。能量轉(zhuǎn)換）、興奮性（刺激強(qiáng)度、作用時(shí)間及變化率）、適應(yīng)性（行為amp。入胞（血細(xì)胞吞噬細(xì)菌）。當(dāng)去極化達(dá)到閾電位時(shí)，該部位就產(chǎn)生了動(dòng)作電位。紅細(xì)胞發(fā)生疊連和聚集，血液黏度增大血漿：取決于血漿蛋白的含量血漿滲透壓：血漿中溶質(zhì)吸引水分子的力量稱為~（1）晶體滲透壓 組成：血漿中的小分子物質(zhì)，如無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、尿素等，其中NaCl是主要物質(zhì)作用：維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡，保持紅細(xì)胞正常形態(tài)（晶體物質(zhì)難以通過(guò)細(xì)胞膜）（2）膠體滲透壓 組成：血漿中的大分子物質(zhì)，如血漿蛋白，其中白蛋白是主要物質(zhì) 作用：調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水平衡（膠體物質(zhì)不易通過(guò)毛細(xì)血管壁）等滲溶液：血漿膠體滲透壓較小，可以把晶體滲透壓視為血漿滲透壓，臨床上把滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液稱為~酸堿度：~，緩沖系統(tǒng)如NaHCO3/H2CO3(三)血液的生理功能：運(yùn)輸、免疫和防御、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)二、血細(xì)胞及其功能（一）紅細(xì)胞 功能：攜氧（血紅蛋白）、緩沖血液中的酸堿物質(zhì)（血紅蛋白）造血原料：鐵、蛋白質(zhì)，記憶：鐵鍋炒雞蛋，VB12和葉酸為合成核苷酸的輔因子特性 懸浮穩(wěn)定性：紅細(xì)胞懸浮于血漿中不容易迅速下沉的特性。胞質(zhì)紫藍(lán)色顆粒，內(nèi)有肝素、組織胺、和慢反應(yīng)物質(zhì)（4）單核細(xì)胞：血細(xì)胞中最大的細(xì)胞，核呈腎形或蹄形。正常值：100*109/L~ 300*109/L，714天生存期 當(dāng)血管破損時(shí)，血小板立即黏附到破損的部位→血小板栓子堵塞破口；釋放一些物質(zhì)促進(jìn)局部血管收縮；形成血凝塊三、血液凝固和抗凝血液凝固的本質(zhì)：血漿中的可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)為不溶性的纖維蛋白網(wǎng)，把血細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)形成血凝塊凝血因子：血漿與組織中直接參與凝血的各種物質(zhì)的總稱。由因子Ⅲ活化啟動(dòng)，反應(yīng)步驟少，速度快。受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清相混合。一定范圍內(nèi)，前負(fù)荷↑心肌初長(zhǎng)度↑心肌收縮力↑搏出量↑；但前負(fù)荷過(guò)大，若超過(guò)限度，反而↓；這種心肌收縮力因初長(zhǎng)度變化而發(fā)生變化的現(xiàn)象屬于心肌的自身調(diào)節(jié)。二、心肌的生理特性心肌具有自律性、傳導(dǎo)性、興奮性和收縮期，其中前三屬于心肌的電生理特性自動(dòng)節(jié)律性：細(xì)胞在沒(méi)有外界刺激的條件下，能自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮。興奮性：興奮過(guò)程中興奮性發(fā)生周期性變化。（2）相對(duì)不應(yīng)期：膜電位復(fù)極化從60至80，給予閾上刺激，細(xì)胞方可產(chǎn)生動(dòng)作電位，說(shuō)明有興奮性，但是低于正常水平；（3）超常期：膜電位復(fù)極化從80至90，給予閾下刺激，細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位，說(shuō)明有興奮性高于正常收縮性：（1）不發(fā)生強(qiáng)直收縮，是由于心肌的有效不應(yīng)期＞心肌的收縮期所致 （2）同步收縮 （3）對(duì)細(xì)胞外液Ca的依賴性較大。約為舒張壓+1/3脈壓 正常值：收縮壓為100120，舒張壓為6080，脈壓為3040。吸氣是主動(dòng)過(guò)程，呼氣是被動(dòng)過(guò)程 （2）用力呼吸：除膈肌、肋間外肌，還有胸鎖乳突肌、胸大肌、斜角肌也參與。吸氣時(shí)，肺內(nèi)壓低于大氣壓，呼氣時(shí)，肺內(nèi)壓高于大氣壓（二）肺通氣的阻力：分為彈性阻力（70%）和非彈性阻力（30%） 彈性阻力：肺和胸廓的彈性回縮力 非彈性阻力：氣體流經(jīng)呼吸道產(chǎn)生的摩擦阻力，受氣道口徑、氣流速度和氣流形式影響（三）肺容量和肺通氣量 肺容量（1）潮氣量：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量。肺通氣量（1）肺通氣量：每分鐘吸入或呼出的氣體總量，即潮氣量*呼吸頻率。是從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散（二）氣體交換的過(guò)程 肺換氣：肺泡內(nèi)的O2順著濃度差，由肺泡 擴(kuò)散至毛細(xì)血管內(nèi)的靜脈血中。組織細(xì)胞周?chē)拿?xì)血管內(nèi)的動(dòng)脈血變成了靜脈血。（2）化學(xué)結(jié)合，主要方式：O2可與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白（Hb）結(jié)合形成氧合血紅蛋白（HbO2）。02的分壓降低，02與Hb解離與?；瘜W(xué)性反射調(diào)節(jié): 外周化學(xué)感受器位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體。③殺滅隨食物入胃的細(xì)菌；④與鈣和鐵結(jié)合,形成可溶性鹽，促進(jìn)它們的吸收⑤胃酸進(jìn)人小腸可促進(jìn)胰液和膽汁的分泌?？杀Ｗo(hù)胃黏膜免受食物的摩擦損傷，并可阻止胃黏膜細(xì)胞與胃蛋白酶及髙濃度的酸直接接觸。作用是:①稀釋小腸內(nèi)容物,有利于吸收。第六節(jié) 能量代謝和體溫第一節(jié) 能量代謝一、能量的來(lái)源和去向（一）能量的來(lái)源：主要來(lái)源于食物中的糖（70%），余為脂肪和蛋白質(zhì)（二）能量的去路：50%以上直接的化為熱能維持體溫；45%以自由能的形式貯存于ATP中供組織細(xì)胞利用；除肌收縮時(shí)所完成的機(jī)械功以外，其余能量均最終轉(zhuǎn)化為熱能。體溫低于環(huán)境：蒸發(fā)散熱五、體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)。人兩腎每天生成原尿180L，99%被重吸收，1%被排出體外。(2)選擇