【正文】 去污區(qū)工作制度嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。 包裝要求：嚴(yán)格按要求核對(duì)、檢查與包裝，所有外來(lái)器械包裝時(shí)均放置第5類化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，包外貼器械標(biāo)識(shí)單，標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。 安排專人負(fù)責(zé)管理和處理外來(lái)器械。外來(lái)器械的管理制度 醫(yī)院所有使用的外來(lái)器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)立準(zhǔn)入制度，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可使用。 購(gòu)進(jìn)的消毒滅菌檢測(cè)產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡或膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效日期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配制濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。 （3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報(bào)告人事科。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說(shuō)明書進(jìn)行安裝。 低溫滅菌器有專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時(shí)用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班班交接。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無(wú)菌物品出入窗口及通道，不得交叉。消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 （2）壓力蒸汽滅菌器：定期對(duì)壓力表和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。并記錄存檔。 清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè) 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并有記錄。監(jiān)測(cè)制度 專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。（四）無(wú)菌物品發(fā)放查對(duì)每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對(duì)每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無(wú)潮濕、無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全（爐號(hào)、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機(jī)滅菌責(zé)任人等）、字跡清晰等，方可進(jìn)行滅菌物品的分類與擺放。（三）滅菌工作查對(duì)使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動(dòng)滅菌器工作。雙人簽名。洗畢有無(wú)裸眼可見污物。附：各區(qū)主要查對(duì)工作內(nèi)容（一）器械清洗查對(duì)污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)查對(duì)器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。查對(duì)制度清點(diǎn)分類時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無(wú)誤后登記，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。 設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過(guò)程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。 新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。 對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行不定期專項(xiàng)或全面檢查。 加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進(jìn)工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。 分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。質(zhì)量管理制度在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員、區(qū)域組長(zhǎng)、A級(jí)護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組、職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人，每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。定期分析、通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 滅菌標(biāo)識(shí)要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，包括物品名稱、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對(duì)者姓名或編號(hào)。設(shè)備管理制度 各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維修。組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動(dòng)者，及時(shí)電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進(jìn)行維修。配制各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。發(fā)放消毒或無(wú)菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)放并登記。每天上班時(shí)，工作人員查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長(zhǎng)復(fù)核。使用化學(xué)消毒劑，必須查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度；濕熱消毒室查對(duì)消毒溫度與時(shí)間。醫(yī)用熱封機(jī)密封性能雙人查對(duì)：每人開機(jī)時(shí)，有操作員與組長(zhǎng)對(duì)醫(yī)用熱封機(jī)熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對(duì)，確認(rèn)密封性能合格后，方可進(jìn)行密封包裝。BD試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工作。接收一次性無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，同批次的檢測(cè)報(bào)告：物理檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)、生物檢測(cè)（包括無(wú)菌試驗(yàn)及熱源檢測(cè)），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學(xué)指示物，有效期（生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。 工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。 清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。 質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。 （3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。 工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無(wú)菌物品不得與無(wú)菌物品混放。堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案?；厥沼梦镒袷貥?biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進(jìn)行處理。 凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理并上報(bào)有關(guān)部門。 搬運(yùn)過(guò)程中如裝載物品、推車等，合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)姿勢(shì)。熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過(guò)敏和皮膚、黏膜的損傷。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。器材管理制度 消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）的購(gòu)進(jìn)、使用監(jiān)督管理。 原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。 使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊(cè)證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。 1掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。 根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊(cè)證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、無(wú)合格證明、過(guò)期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。 按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來(lái)器械的回收、清洗、核對(duì)、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。植入物發(fā)放要求：必須每批次做生物監(jiān)測(cè)，合格后才可發(fā)放使用，緊急情況下（急診手術(shù)）要使用植入物時(shí)，憑第5類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識(shí)。落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施，按要求穿戴防護(hù)用品。工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。 嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)車輛混用。并注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證無(wú)菌物品的數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時(shí)供應(yīng)。無(wú)菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器，潔污嚴(yán)格分開；按指定路線、專人、專車、下收、下送。醫(yī)院感染管理制度 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。無(wú)菌物品存放間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次，每周徹底大掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布等符合GB/T19633的要求。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)工作① 對(duì)高壓蒸汽滅菌器定時(shí)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)及滅菌效果監(jiān)測(cè)：每日滅菌前須空鍋?zhàn)鯞D試驗(yàn)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。④ 對(duì)于器械器具和物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、定期抽查，每月至少隨機(jī)抽查35個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量。⑧ 設(shè)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作記錄，上述檢（監(jiān)）測(cè)結(jié)果均需記錄于該工作記錄中，并與原始檢測(cè)報(bào)告單一同存檔備查，保留期≥3年。 各區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找出原因，在廣泛聽取本組成員意見的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時(shí)整改。 物理監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求方可發(fā)放。 若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。 負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員判斷為輸液反應(yīng)原因時(shí)，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號(hào)的樣品，進(jìn)行檢驗(yàn)。 臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。每日監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒液的濃度、每季度監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒劑的消毒效果。貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門檢修1次。脈動(dòng)真空滅菌器管理制度消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無(wú)菌物品質(zhì)量。其他器械、機(jī)器保持性能良好，無(wú)特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時(shí)檢修，車子每周擦油一次。每臺(tái)儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。每臺(tái)儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，預(yù)防性保養(yǎng)指定期（一周、一日）做的保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時(shí)亦要定期更換。BD試驗(yàn)合格后方可使用。滅菌器定期校驗(yàn)管理制度 壓力蒸汽滅菌器每日開機(jī)前，消毒員檢查、清洗腔體的排放過(guò)濾網(wǎng)，清潔布擦拭腔體內(nèi)壁和外部。 每年由專用設(shè)備技術(shù)人員清洗所有過(guò)濾器（網(wǎng)）、檢查真空泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次，運(yùn)行所有程序，檢查壓力、溫度和指示燈的功能，記錄并保留試驗(yàn)數(shù)據(jù)。物資管理制度 消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。領(lǐng)取、保管、賠償、保養(yǎng)制度 消毒供應(yīng)中心由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、一次性使用物品及可重復(fù)使用物品的保管、保養(yǎng)和驗(yàn)收。壓力蒸汽滅菌器每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)一次，并存檔于設(shè)備科。 必須具有有效證件。 根據(jù)需要有計(jì)劃申購(gòu)，不可積壓太多、太久，避免過(guò)期浪費(fèi)。使用過(guò)程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測(cè)結(jié)果。 購(gòu)進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗(yàn)證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。 按時(shí)上、下班，不遲到，不早退。 上班時(shí)間不準(zhǔn)帶小孩。未保證質(zhì)量扣10元/次，