【正文】 低劑量化療人數(shù) 生存機會降低幅度比例乳腺癌足量輔助化療的價值 CALGB 8541， CAF方案 3種劑量強度比較 ? 1572例， LN+。 ? 分為月經(jīng)異常與正常組。 ? 比較含有和不含有蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案的研究 11項， 5942例患者， 2478例復發(fā)， 1746例死亡。 351: 1451. ? Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 ? 1985年起每 5年對世界范圍乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療的前瞻性隨機對比臨床試驗進行匯總分析（或稱薈翠分析）（ overview or metaanalysis），分別于 198 199 1998年發(fā)表。 ? 具體研究往往由于樣本量的限制只能判斷出輔助治療具有提高生存率或加重毒副作用的趨勢，達不到統(tǒng)計學意義而無法得出結(jié)論，或者得出不確切的結(jié)論。 ? 放療方法不當： 保留乳房忽略放療或瘤床加強照射； 過多照射腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)。 重建（ 2A類） LN≥4者 注 1化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類），可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） LN1~3者可考慮化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類） 注2，放療者可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） 腫瘤＞ 5 cm或切緣陽性者化療后行胸壁 177。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療相對禁忌 1. 多灶性病變需經(jīng)至少 2 個切口切除； 2. 結(jié)締組織病，尤其硬皮病； 3. 腫瘤超過 5 cm。 ? 對比方法： 有或無術(shù)后 36小時內(nèi) CAF一次。 保留乳房與全乳切除 長期生存率 65 6563595461798277750102030405060708090Milan I n=701,18y NSABP B06n=1219,12yEORTC n=874,8Y Danish n=904,6y NCI n=237,保留乳房全乳切除保留乳房與全乳切除 局部復發(fā)率 74108171434024681012141618Milan I(n=701,18y) NSABP B06(n=1219,12y) EORTC (N=874,8Y) Danish (n=904,6y)保留乳房全乳切除Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房治療組成 ? 保留乳房治療 保留乳房手術(shù) +放療 (所有病人 ) ? 保留乳房手術(shù) 局部（腫瘤 +周圍組織）切除 +腋清掃 ? 放療 全乳照射 +瘤床加強照射 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ≥4鎖骨上放療 Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房降低局部復發(fā)率的方法 ? 規(guī)范局部治療： 病理學切緣沒有癌殘留； 常規(guī)放療，瘤床加強照射。即保留乳房不增加全身性轉(zhuǎn)移機會，亦即再擴大切除范圍也不會提高生存率。 ?局部治療措施強調(diào)適度。 ? 局部治療措施的選擇主要取決于局部復發(fā)危險。 ? 亞臨床轉(zhuǎn)移灶的清除需要全身性治療。 ? 達成共識，發(fā)表聲明。 ? 不同患者存在亞臨床轉(zhuǎn)移灶及發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的危險不同。 ? 全身性轉(zhuǎn)移有臨床轉(zhuǎn)移和亞臨床 (微小 )轉(zhuǎn)移之分。 口服三苯氧胺者盆腔檢查 1/12月。乳房重建 ＜ cm、 單中心、病理學分級低、切緣陰性 —— 保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。 口服三苯氧胺者盆腔檢查 1/12月。 ? 局部治療： 建議觀察， 特殊情況下可考慮雙側(cè)全乳切除177。 ? %有粉刺癌壞死， 2%不能評價有無粉刺癌壞死。 ? 全身性治療： 隨機分組，各 902例： ——三苯氧胺 20 mg/d或安慰劑， 5年。 ? 受體狀況不影響三苯氧胺應用。 ? 導管原位癌 ——患側(cè)保留乳房治療切緣不凈； ——保留乳房不進行放療（非低危者）； ——患側(cè)全乳切除加放療； ——患側(cè)改良根治術(shù)； ——患側(cè)改良根治術(shù)加放療。 小葉原位癌 ——無須切緣干凈和放療。 原位癌 局部治療原則 ? 重在防止發(fā)生浸潤癌。 ? 本身一般不會有致命危險。 ? 普查可以提高檢出率。 ? 本身沒有致命危險。 ? 不可觸及，無直接 X線征象。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 ? 止吐、升白、止痛藥物的進展。 ? 英國、瑞典、荷蘭等高發(fā)國家乳腺癌發(fā)死亡率也開始下降。 ? 美國全國 19731995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了 10%51%。乳腺癌的疾病特點與規(guī)范治療 北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心 王天峰 趨勢：發(fā)病率上升 ? 很多國家乳腺癌發(fā)病率均逐年上升。 趨勢：死亡率開始下降 ? 死亡率總體與發(fā)病率平行。 ? 下降原因 ： X線普查、全身性輔助治療的規(guī)范和普及。 ? 對生存總體無負面影響，但提高了生活質(zhì)量。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問題 2 小葉原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術(shù) 2. 根治術(shù) 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側(cè)乳房切除 6. 雙側(cè)乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 ? X線檢查和普查是疑及本病的關(guān)鍵。 ? 為乳腺癌發(fā)病高危因素： 6~8倍， 1%/年，雙側(cè)相同， 1/3為小葉浸潤癌。 ? 有多種亞型。 ? 很多患者將來會發(fā)生浸潤癌。 ? 小葉原位癌 ——雙側(cè)全乳切除效果肯定。 導管原位癌 ——要求切緣干凈； ——病灶彌漫者宜行全乳切除； ——放療常可降低復發(fā)率。 原位癌 全身性治療原則 ? ≈特定高危人群的乳腺癌預防。 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 入組標準 1. ≥60歲； 2. 35~59歲 5年乳腺癌預期發(fā)病機會 ≥%； 3. 小葉愿位癌病史 方法 1. 口服 三苯氧胺 20mg/天 *5年 ,n=6681 2. 口服安慰劑 5年 ,n=6707 3. 總計 13388例 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 220510152025303540451000人浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 568650690102030405060708090乳腺癌下降幅度LCIS者非典型增生非浸潤癌ER+腫瘤三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24 ? National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 全部乳腺癌 (5年 ) 130847041604373020406080100120140全部 浸潤癌 非浸潤癌 局部和遠隔安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 同側(cè)乳腺癌 (5年 ) 8763402347400102030405060708090全部 浸潤癌 非浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24， 治療結(jié)果 5年發(fā)病率 02468101214所有乳腺癌5年發(fā)病(%) 浸潤癌5年發(fā)病(%)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 對側(cè)乳腺癌 (5年 ) 361823151330510152025303540全部 浸潤癌 非浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 其他癌等 (5年 ) 39422726251110051015202530354045全部 子宮內(nèi)膜癌 其他癌 非癌死亡安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 總計 17619611413732416 70204060801001201401601802001級 2級 3級 4級安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 靜脈炎和血栓栓塞 452912012345678910淺靜脈 深靜脈血栓 肺栓塞安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 情緒改變 513736457111 1 100102030405060輕度 中度 重度 自殺 死于自殺安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 其他 1421715256202482911782890100200300400500600700月經(jīng)異常 潮熱 水潴留 陰道分泌物安慰劑三苯氧胺非浸潤性乳腺癌 全身性治療常見“缺憾” ? 應用化療。乳房重建。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —導管原位癌 1 ? 檢查： 病史與體檢、雙側(cè)乳腺片、病理回顧。乳房重建 單純保留乳房手術(shù) NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —導管原位癌 2 ? 保留乳房手術(shù)要點： 1. 為獲得切緣 ，允許進行二次切除； 2. 二次切除不能肯定切緣 ，行全乳切除； 3. 切除標本或術(shù)后乳腺 X線檢查應能明確腫瘤已經(jīng)全部切凈。 早期 （ Ⅰ 、 Ⅱ ） 乳腺癌 ? Ⅰ 期： T1N0M0 ? Ⅱ A期： T0N1M0、 T1N1M0、 T2N0M0 ? Ⅱ B期： T2N1M0、 T3N0M0 腫瘤 ≤5cm，未侵犯胸壁和皮膚 腋窩淋巴結(jié)未融合或粘連 沒有全身性轉(zhuǎn)移（包括鎖骨上） 早期癌問題 1 與既往比較早期乳腺癌治療的一般特點為： 1. 手術(shù)治療趨于保守 2. 放療趨于保守 3. 化療適應癥趨于放寬 4. 化療劑量趨于增大 5. 強調(diào)非特異性免疫治療 6. 強調(diào)綜合治療 7. 三苯氧胺應用時間趨于延長 8. 內(nèi)分泌治療適應癥趨于放寬 9. 強調(diào)治療的規(guī)范化 早期癌問題 2 早期乳腺癌預后正確者為： 1. 年輕者預后差 2. 腫瘤大者預后差 3. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預后差 4. 小管癌、粘液癌、典型隋樣癌預后好 5. 病理學分級高者預后好 6. 有脈管癌栓、 p53+、或 erb B2+者預后好 7. 不進行內(nèi)分泌治療時 ER+者預后不如 ER者 8. 不進行內(nèi)分泌治療時 35歲以下 ER+者預后不如 ER者 早期癌問題 3 早期乳腺癌手術(shù)治療正確者為： 1. 首選根治術(shù)