【正文】 搏100次 /min左右，傷員神志清，安靜，尿量≮ 70ml~100ml/h。 有明確手術(shù)探查指征。尿液有 1500ml。 問答題？ 嚴(yán)重多部位損傷，優(yōu)先處理什么？為什么？ 如何補(bǔ)液？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？ 還應(yīng)該想到什么？如何安排？ 處理經(jīng)過： 迅速建立輸液通道，快速大量補(bǔ)液，晶體：膠體 =2： 1，應(yīng)用少量多巴胺，把血壓 ↑ 到100~90/60~50mmHg，以尿量多少為準(zhǔn)。無尿。查：傷員神志清，有簡短對(duì)話，極度煩躁，隨之淡漠無言，恍惚不定。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最大限度的解決問題。 原發(fā)傷及時(shí)準(zhǔn)確的處理具有舉足輕重的意義， 是治 “ 本 ” 之 舉 、治 “ 源 ” 之 策 。 有些 原則 必須堅(jiān)持 ，有些 理念 必須融入 ，有些 作法 必須借鑒 ，有些 風(fēng)險(xiǎn) 必須避免 。 致殘、死亡率高 。 不僅有需氧菌感染 ， 而且還可能有厭氧菌感染 。 負(fù)氮平衡 ， 電解質(zhì)紊亂 、 高鉀血癥 、 代謝酸中毒普遍存在 ， 神經(jīng) 內(nèi)分泌自我調(diào)節(jié)失控 ， 內(nèi)環(huán)境失衡嚴(yán)重 。原因：劇烈的疼痛刺激，臟器或肢體本身的或血管損傷大出血，心衰，缺水脫水、體液重新分布引起有效循環(huán)量不足。另一方面也說明了創(chuàng)傷的嚴(yán)重后果已深入人心。創(chuàng)傷早期處理中 10個(gè)需要遵循的原則 吳恒義 幽默段子：話說賴昌星回北京后，溫總理接見了他，握著他的手熱情地說： “ 回來就好，我們不會(huì)殺你。 “”動(dòng)車事故現(xiàn)場(chǎng) 飛機(jī)被撞，觸目驚心 列車相撞，地動(dòng)山搖 地震災(zāi)害、天崩地裂、 藐視交規(guī)，車毀人亡 醉酒駕車，乘客喪命 在雜技團(tuán)也看不到這種令人瞠目的場(chǎng)面 嚴(yán)重超載、不戴頭盔、兒戲生命 多發(fā)傷的特點(diǎn) 一 、 定義：在同一外力的作用下 ， 造成身體兩處或兩處以上部位的損傷 ， 其中有一處是致命性的 。 休克約占嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的 50~%。 半數(shù)以上傷員存在低氧血癥 。 傷情錯(cuò)綜復(fù)雜 。 即刻死亡 多因腦挫裂傷、腦干損傷、窒息、心臟大血管傷、高位脊髓傷； 數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)死亡 多因呼吸、循環(huán)功能 衰竭及不能制止的大出血休克（內(nèi)臟、骨盆或雙下肢的損毀傷）； 后期死亡 多因嚴(yán)重感染、高位脊髓損傷、呼吸循環(huán)衰竭、 MODS等。這樣，創(chuàng)傷中遇到的疑點(diǎn)和難點(diǎn)才能迎刃而解，療效才能提高。在危及生命的原發(fā)傷的處理上若有重大閃失或疏漏，就會(huì)造成極嚴(yán)重后果，其它一切措施都將于事無補(bǔ)。 如嚴(yán)重顱腦傷血腫清除 、 及時(shí)減壓；破裂的腹腔臟器和大血管的及時(shí)修補(bǔ)或摘除；氣胸和血胸的充分引流；粉碎性長骨干骨折整復(fù)和毀損性肢體的及時(shí)處理等 。雙側(cè)瞳孔，光反射存在，面色蒼白，唇無色。 CT：雙肺挫傷，無血胸氣胸。（ 血壓≯ 120~90/80~70mmHg，為什么？ ） 18： 00骨科立即手術(shù)：清創(chuàng)、止血、縫合。 20： 35緊接著（ 為什么要接著尋查？ ） 床邊 B超，再次確定腹腔有少許游離氣體液體。 立即手術(shù)探查：脾臟有一 2cm裂口，脾窩處有800ml積血，予以脾切除。轉(zhuǎn)危為安，搶救成功。 立即氣管插管 、 呼吸機(jī)支持 。 如 “ 腦疝合并四肢傷 ” ， 則要優(yōu)先處理顱腦傷 ， 去骨瓣減壓 、 血腫清除 ， 四肢骨折只要沒有開放的活動(dòng)大出血 ， 可暫時(shí)包扎固定 、 待傷情穩(wěn)定后再行?？剖中g(shù) 。 注意協(xié)調(diào)好 特殊檢查 和 第一時(shí)間搶救 的關(guān)系 傷后第一時(shí)間內(nèi)要不要做特殊檢查 ？ 這是個(gè)經(jīng)常遇到回避不了的問題 。但應(yīng)在充分做好急救準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)、確保生命安全前提下，迅速完成這項(xiàng)檢查； 如果 傷情極端危險(xiǎn)，頻臨死亡，不允許搬動(dòng)，則特檢要慎重，最好不做，不要輕易冒這個(gè)險(xiǎn) ； 如果 傷情穩(wěn)定，特殊檢查并非十分必要，僅僅是為了提高診斷率， 以防誤診漏診， 篩選排除其它可能，則特殊檢查堅(jiān)決不做 。頭部傷口簡單包扎。 教訓(xùn)??！ 一、具有活動(dòng)性出血傷員，應(yīng)優(yōu)先清創(chuàng)縫合，徹底止血，確保沒有大的出血。只是為了保險(xiǎn)起間，就輕率給傷員做既費(fèi)時(shí)、又無必要的特殊檢查，耽誤了寶貴的治療時(shí)間。 地震災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，早期截肢，目的是拯救生命，降低急性腎衰、 DIC、 嚴(yán)重感染 、 MODS、 高鉀血癥的發(fā)生 ， 消除對(duì)生命的威脅 。 （ 從奧運(yùn)會(huì)和殘奧會(huì)的相同規(guī)格和等級(jí)即可看出 ） 廢 墟 掩 埋 150 小時(shí) ，營 救 長 達(dá) 56 小 時(shí)。 ” 請(qǐng)問：如何處理？重點(diǎn)是什么？ 治療經(jīng)過： 相關(guān)學(xué)科主任均參與搶救處理 。 眼科考慮傷者容貌 ， 用了 105分鐘清創(chuàng)復(fù)位大部掉落的眼球 、 縫合創(chuàng)面 。第三天，無尿，血壓下降，加大血管活性藥用量。 生死未卜 ， 做此何益 ， 添亂 ， 浪費(fèi)時(shí)間 ， 批評(píng) 。本應(yīng)徹底清創(chuàng)、清除失活的毀損組織、最大限度降低顱壓，保存生命才是硬道理！不應(yīng)該復(fù)位骨瓣，更不應(yīng)該嚴(yán)密縫合硬腦膜。 這是不少外科醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤 ， 特別是遇到嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí) ， 在良好愿望下 ， 容易采用 “ 分組實(shí)施 ， 聯(lián)合作戰(zhàn) ， 齊頭迸進(jìn) ” 的作法 ， 而很少顧及傷員整體情況 ，如休克狀態(tài) 、 應(yīng)激反應(yīng) 、 酸中毒程度 、 對(duì)再手術(shù)的耐受力等 。 特別是對(duì)損傷嚴(yán)重又特別衰竭的傷員， 就是 在第一時(shí)間內(nèi)只做 1小時(shí)內(nèi)可完成的簡單手術(shù)，如鉗夾止血、控制出血，夾閉破損腸管，減少污染，擴(kuò)容補(bǔ)液，糾正休克，改善微循環(huán)，糾正酸中毒，對(duì)彌漫性滲血?jiǎng)?chuàng)面填塞紗布、包裹。 因?yàn)閭麊T已存在嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊 ， 兩個(gè)大手術(shù)同臺(tái)同時(shí)進(jìn)行 ， 勢(shì)必造成傷員在同一時(shí)間內(nèi)的雙重打擊 、 付出更多的出血失液 ， 手術(shù)方案可能無懈可擊 、 手術(shù)技巧可能完美無缺 ， 但傷員常因難以承受的重創(chuàng)和巨大內(nèi)環(huán)境的改變而更加衰竭或并發(fā) MODS死亡 。 黎介壽院士說 四、必須引入復(fù)溫，使機(jī)體之接近正常體溫的概念。 不適當(dāng)?shù)牡蜏貙?duì)機(jī)體的損害是多方面的 ： 超低溫可影響血小板的功能 、 降低凝血因子活性 ， 妨礙纖維蛋白合成 ， 使凝血障礙發(fā)生率 ↑↑ ，增加病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性 ， 使心律失常 ↑ ， 分解