【正文】 創(chuàng)傷早期處理中 10個需要遵循的原則 吳恒義 幽默段子：話說賴昌星回北京后，溫總理接見了他，握著他的手熱情地說： “ 回來就好，我們不會殺你。祖國可比你 12年前出走時變化多了，你可以回廈門看看嘛 ” 。說著，從兜里掏出張北京到廈門的高鐵票，賴昌星一看，頓時臉就青了，嚎啕大哭說： “ 總理，您還是槍斃了我吧，動車的那種死法太恐怖、太殘忍了！ ” 當然，笑話說的是 “ ”溫州南甬溫動車事故，場面慘不忍睹、觸目驚心，死亡人數(shù) 40人。另一方面也說明了創(chuàng)傷的嚴重后果已深入人心。 “”動車事故現(xiàn)場 飛機被撞，觸目驚心 列車相撞，地動山搖 地震災害、天崩地裂、 藐視交規(guī)，車毀人亡 醉酒駕車，乘客喪命 在雜技團也看不到這種令人瞠目的場面 嚴重超載、不戴頭盔、兒戲生命 多發(fā)傷的特點 一 、 定義：在同一外力的作用下 ， 造成身體兩處或兩處以上部位的損傷 ， 其中有一處是致命性的 。 二、多發(fā)傷的特點： 休克多、傷情重、變化快 。休克是早期致死的主因之一。原因：劇烈的疼痛刺激，臟器或肢體本身的或血管損傷大出血，心衰，缺水脫水、體液重新分布引起有效循環(huán)量不足。 休克約占嚴重創(chuàng)傷傷員的 50~%。若合并有三腔（顱腔、胸腔和腹腔）損傷時，傷情明顯加重。 傷員多處應激狀態(tài) ， 能量消耗大 。 負氮平衡 ， 電解質(zhì)紊亂 、 高鉀血癥 、 代謝酸中毒普遍存在 ， 神經(jīng) 內(nèi)分泌自我調(diào)節(jié)失控 ， 內(nèi)環(huán)境失衡嚴重 。 半數(shù)以上傷員存在低氧血癥 。 感染率高 。 傷員存在全身炎癥反應綜合征（ AIRS） ， 免疫功能下降 ， 易感性增強 ， 可通過嚴重污染的創(chuàng)面 （ 主要途徑 ） 、 腸道細菌的移位和侵入性導管等多種途徑侵入 。 不僅有需氧菌感染 ， 而且還可能有厭氧菌感染 。 傷情錯綜復雜 。 常常開放性和閉合性損傷并存 、顱腦 、 胸腔 、 腹腔臟器傷兼有 。 傷員早期多因休克 、 躁動 、 昏迷 、 不能準確表達傷情 ， 有些深部癥狀早期不明顯 ， 以后才逐步表現(xiàn)出來 ， 使初診誤診漏診率高達 12～ 20%， 涉及多學科領(lǐng)域 ， 診療上需要多學科協(xié)助 。 致殘、死亡率高 。 即刻死亡 多因腦挫裂傷、腦干損傷、窒息、心臟大血管傷、高位脊髓傷； 數(shù)十分鐘至數(shù)小時死亡 多因呼吸、循環(huán)功能 衰竭及不能制止的大出血休克（內(nèi)臟、骨盆或雙下肢的損毀傷）； 后期死亡 多因嚴重感染、高位脊髓損傷、呼吸循環(huán)衰竭、 MODS等。 嚴重創(chuàng)傷的治療，是項復雜的系統(tǒng)工程 。由于創(chuàng)傷的復雜性、時限性和危險性，要求在治療的策略上必須做到 心中有數(shù)，思路清晰，高屋建瓴，統(tǒng)攬全局，重點突出，主次有序，抓住關(guān)鍵，有取有舍 。 有些 原則 必須堅持 ，有些 理念 必須融入 ，有些 作法 必須借鑒 ，有些 風險 必須避免 。這樣，創(chuàng)傷中遇到的疑點和難點才能迎刃而解，療效才能提高。 需要遵循的原則 一、必須堅持優(yōu)先處理危及生命原發(fā)傷的原則。 這是創(chuàng)傷救治中的必須遵循的、毋容置疑的原則。 原發(fā)傷及時準確的處理具有舉足輕重的意義， 是治 “ 本 ” 之 舉 、治 “ 源 ” 之 策 。在危及生命的原發(fā)傷的處理上若有重大閃失或疏漏，就會造成極嚴重后果，其它一切措施都將于事無補。只要原發(fā)病灶已威脅生命，手術(shù)指征明確，就應果斷手術(shù)。 沒有條件，應創(chuàng)造條件盡快手術(shù)，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。有時只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最大限度的解決問題。 如嚴重顱腦傷血腫清除 、 及時減壓；破裂的腹腔臟器和大血管的及時修補或摘除；氣胸和血胸的充分引流；粉碎性長骨干骨折整復和毀損性肢體的及時處理等 。 實例分析 1： 8月 23日下午 4時，胡澤園因 “ 胸部挫傷，右肩部、右前臂開放傷，創(chuàng)傷性失血性休克，全身多處軟組織挫傷 ” 入院。簡單包扎后做胸腹部 CT，直送 ICU。查：傷員神志清，有簡短對話，極度煩躁，隨之淡漠無言，恍惚不定。雙側(cè)瞳孔，光反射存在，面色蒼白，唇無色。血壓60~50/40mmHg，脈搏 160次 /min（ 休克指數(shù) ≥ ）右肩大部離斷，鎖骨開放骨折，三角肌肉裸露，出血如注，右前臂皮膚撕裂傷，肌肉裸露，尺撓骨斷端可見（如圖）。 聽診：雙肺呼吸音對稱、粗糙，心音（一），腹部無膨隆，無移動性濁音，無腸鳴音，肝濁音界尚在，四肢多處皮膚擦傷。無尿。 CT：雙肺挫傷，無血胸氣胸。右鎖骨骨折。脾臟模糊不清，腹腔有少許液體，擬似少量游離氣體。 問答題？ 嚴重多部位損傷，優(yōu)先處理什么？為什么？ 如何補液？補什么？怎么補？ 還應該想到什么？如何安排？ 處理經(jīng)過： 迅速建立輸液通道，快速大量補液，晶體：膠體 =2： 1，應用少量多巴胺，把血壓 ↑ 到100~90/60~50mmHg，以尿量多少為準。（ 血壓≯ 120~90/80~70mmHg，為什么？ ） 18： 00骨科立即手術(shù)：清創(chuàng)、止血、縫合。（ 不要求神經(jīng)損傷的重建，不要求骨折端的解剖對位。為什么？ ） 經(jīng) 2個多小時手術(shù)，血壓 ↑ 100~90/60~50mmHg，脈搏 ↓ 110次 /min。尿液有 1500ml。 20： 35緊接著（ 為什么要接著尋查？ ） 床邊 B超，再次確定腹腔有少許游離氣體液體。 腹腔穿刺：即在左下腹兩次穿刺抽到少量不凝血液。 高度懷疑腹腔有空腔臟器和實質(zhì)性臟器的損傷。 有明確手術(shù)探查指征。 立即手術(shù)探查：脾臟有一 2cm裂口，脾窩處有800ml積血，予以脾切除。小腸和結(jié)腸漿膜有幾處挫傷小裂口，予以修補。置引流管一根。 兩次術(shù)后，加上適量補充紅細胞、白蛋白、血漿，傷情日趨平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在 100/70~60mmHg，脈搏100次 /min左右，傷員神志清，安靜，尿量≮ 70ml~100ml/h。轉(zhuǎn)危為安，搶救成功。 實例分析 2： 7月 16日下午 2時 ， 外來工楊某心臟刀刺傷 ， 出血如注 ， 面色蒼白 。 2： 15送急診科 ， 神志不清 ， 呼吸 42次 /分 ， 血壓為 0， 脈搏不清